Zaćma

Zaćma (cataracta) jest jedną z najczęściej spotykanych chorób gałki ocznej. Polega ona na całkowitym bądź częściowym zmętnieniu soczewki - dwuwypukłego tworu odpowiedzialnego za prawidłową ostrość wzroku. W konsekwencji zmętnienie soczewki prowadzi do postępującego osłabienia jakości widzenia, a nawet ślepoty. Zaćma może wystąpić w każdym wieku. Wiąże się to ze zróżnicowanym podłożem zmętnienia soczewki, które może być wrodzone lub nabyte, np. w wyniku towarzyszących chorób. Zaćma jest bardzo powszechna, jej rozpoznanie oraz leczenie nie stanowią problemu dla lekarza okulisty, jednak wiedza na temat tej choroby jest wciąż niewystarczająca wśród pacjentów. Skutkuje to nadmiernymi obawami o przyczynę obniżenia jakości widzenia oraz brakiem zdecydowania w podjęciu decyzji o skutecznym leczeniu.

Klasyfikacja zaćmy

Zaćmę można klasyfikować na podstawie przyczyny jej wystąpienia i wtedy wyróżnia się:

• zaćmę spowodowaną przyczynami wrodzonymi: zaćma wrodzona, dziecięca, młodzieńcza czy wywołana zaburzeniami metabolicznymi,
• zaćmę nabytą: zaćma pierwotna związana z wiekiem (zaćma starcza), zaćma wtórna (związana z chorobami układowymi, wikłająca, pourazowa, toksyczna, resztkowa).

Zaćma spowodowana czynnikami wrodzonymi

Zaćmą wrodzoną można w praktyce nazwać zarówno zaćmę występującą w momencie urodzenia, jak również zaćmę rozwijającą się w pierwszych latach życia dziecka, gdyż stwierdzenie jej u noworodka jest często niemożliwe. Najczęściej postać wrodzona jest spowodowana zaburzeniami genetycznymi (i wtedy wchodzi w skład genetycznych zespołów chorobowych), uszkodzeniem płodu w okresie kształtowania się narządów, promieniowaniem rentgenowskim lub lekami, zaburzeniami metabolicznymi czy w końcu podłożem może być toczące się zakażenie wewnątrzmaciczne.

W zależności od tego, gdzie w soczewce lokalizuje się zmętnienie, wyróżniamy:

• Zaćmę warstwową (najczęstszą) – ze zmętnieniem mniej wysyconym w części centralnej soczewki, dzięki czemu upośledzenie widzenia jest tylko częściowe.
• Zaćmę jądrową i zaćmę całkowitą – całkowicie uniemożliwiają rozwój widzenia u noworodka.
• Inne postaci, jak zaćma torebkowa przednia i tylna, biegunowa, okołojądrowa, błoniasta.

Objawy zaćmy wrodzonej

Do najważniejszych objawów należy występowanie tzw. białej źrenicy (leukokoria), która jest wynikiem uwidocznienia przez otwór źrenicy zmętniałych mas soczewki, która w normalnych warunkach jest przezroczysta i dlatego niewidoczna. Nie jest to jednak objaw charakterystyczny tylko dla zaćmy, gdyż występuje także w innych schorzeniach okulistycznych, jak na przykład w znacznym odwarstwieniu siatkówki, siatkówczaku czy retinopatii wcześniaczej. Innym objawem, który obserwuje się u niemowląt w całkowitej zaćmie obustronnej, jest tzw. odruch palcowo-oczny Franceschettiego, który polega na zaciskaniu oczu piąstkami lub kciukami. Pojawia się on także u dzieci niewidzących z innych przyczyn. Z powodu braku charakterystycznych objawów zaćma wrodzona jest schorzeniem, które przez długi czas może pozostać nierozpoznane.

Zaćma obuoczna i całkowita jednostronna

Zaćma obuoczna to schorzenie bardzo silnie upośledzające rozwój dziecka. Objawia się ona jako oczopląs około trzeciego miesiąca życia. Niestety oczopląs utrzymuje się nawet po chirurgicznym usunięciu zaćmy i nie pozwala na osiągnięcie pełnej ostrości wzroku. Dlatego też należy dążyć do jak najwcześniejszego rozpoznania i wykonania operacji usunięcia zaćmy obuocznej do trzeciego miesiąca z dwutygodniowym odstępem między zabiegami oraz natychmiastową korekcją optyczną operowanych oczu.

Zaćma całkowita jednostronna jest względnym wskazaniem do operacji. Wymaga ona ścisłej współpracy z rodzicami dziecka i co najmniej dziesięciu lat obopólnego wysiłku. Dziecko poddane operacji wymaga skrupulatnego i długotrwałego zasłaniania lepszego oka do czasu uzyskania zdolności widzenia w oku operowanym. Nie mniej ważne jest odpowiednio wczesne usunięcie zaćmy. W wypadku tej postaci ostrość wzroku pozostanie niska mimo wysiłku ze strony lekarzy i rodziców, jeśli operacja nie zostanie przeprowadzona w ciągu pierwszych trzech do dwunastu miesięcy.

Leczenie zaćmy wrodzonej

Leczenie polega wyłącznie na chirurgicznym usunięciu zmętniałej soczewki, jednak tylko w tych przypadkach, w których widzenie jest znacznie ograniczone. Jeżeli upośledzenie wzroku nie jest aż tak duże, należy się wstrzymać z operacją i kontrolować rozwój zaćmy. Wynika to z faktu, że usunięcie soczewki pozbawia oko zdolności do akomodacji, czyli ostrego widzenia zarówno z bliska, jak i z daleka, i wymaga korekcji optycznej. Może ona polegać na zastosowaniu szkieł okularowych o dużej mocy. Jeśli jednak drugie oko jest zdrowe i nie wymaga korekcji optycznej, to różnica między nimi prowadzi do znacznej deformacji obrazu. Lepszym rozwiązaniem jest stosowanie soczewek kontaktowych, które w znacznym stopniu niwelują problem tych deformacji, ale z kolei istnieje problem w ich zakładaniu, zwłaszcza u młodszych dzieci oraz konieczne jest zachowanie właściwej higieny ich stosowania.

Najlepszym sposobem jest zastąpienie usuniętej soczewki soczewką sztuczną, jednak u dzieci poniżej drugiego roku życia nie ma on większego zastosowania ze względu na występowanie silnego odczynu zapalnego wokół wszczepionej soczewki. U dzieci starszych wykonuje się wszczepy. Zwykle w tym wieku występuje fizjologiczna nadwzroczność, która maleje wraz ze wzrostem gałki ocznej. Wymaga to zastosowania soczewki o mniejszej niż jest aktualnie wymagana mocy, aby pozostawić część dalekowzroczności do korekcji okularami. Jednak pomimo takiego postępowania po zakończeniu wzrostu oka często występuje nadmierna korekcja i oko dziecka jest krótkowzroczne.

Zaćma nabyta

Ten rodzaj zaćmy spowodowany jest starzeniem się organizmu bądź innymi zaburzeniami w metabolizmie soczewki indukowanymi czynnikami wewnętrznymi i zewnętrznymi. Mogą nimi być toczące się w organizmie stany zapalne, leki czy ciała obce w oku.

Jednym z najczęstszych typów zaćmy nabytej jest zaćma starcza. Pierwsze oznaki choroby mogą być zauważone już po 40 roku życia, jednak pełnoobjawowa forma ujawnia się ok. 50-60 roku życia. W zależności od tego, która warstwa soczewki ulega zmętnieniu, wyróżnia się trzy typy zaćmy starczej: zaćmę korową, podtorebkową i jądrową. Większość przypadków zaćmy starczej należy do postaci mieszanych podtorebkowo-korowych lub korowo-jądrowych. Zwykle objawy pojawiają się powoli, co pozwala na prześledzenie faz rozwoju tej choroby. Kolejno występują po sobie zaćma początkowa, zaćma całkowita, zaćma pęczniejąca i ostatecznie zaćma przejrzała. Aby zapobiec kolejnym fazom choroby, należy systematycznie stosować krople do oczu poprawiające metabolizm soczewkowy. Warto wspomnieć o konieczności różnicowania zaćmy starczej ze starczym stwardnieniem soczewki – phacosclerosis. W przypadku starczego zmętnienia soczewka przepuszcza światło, więc widzenie nie jest zaburzone, a w zaćmie światło jest pochłaniane w znacznym stopniu, co powoduje spadek ostrości widzenia zależny od zaawansowania i rozległości zaćmy.

Zaćma wtórna może być spowodowana zaburzeniami metabolicznymi. Jednym z najczęstszych takich zaburzeń jest cukrzyca. Zaćma cukrzycowa, bo tak nazywa się ta postać, wywołana jest przez długotrwałą hiperglikemię powodującą zaburzenie procesów biochemicznych w soczewce i jej zmętnienie. Konsekwencją hiperglikemii jest kumulacja produktów przemiany glukozy (sorbitolu) we wnętrzu soczewki, co z kolei prowadzi do przechodzenia do środka soczewki nadmiernych ilości cieczy wodnistej, wypełniającej fizjologicznie gałkę oczną. Pociąga to za sobą utratę ostrości widzenia przy patrzeniu z daleka, czyli rozwój krótkowzroczności. Zmiany zaburzające zdolność prawidłowego widzenia występują już we wczesnym okresie rozwoju cukrzycy, przy dużych wahaniach poziomów cukru we krwi. Wszystkie wyżej opisane niekorzystne procesy biochemiczne i fizyczne doprowadzają do rozwoju zaćmy cukrzycowej. Wyróżniamy dwa zasadnicze typy cukrzycy. Typ 1, zwany również cukrzycą insulinozależną, rozpoznaje się głównie u ludzi młodych, a nawet dzieci. Związana jest ona z wytwarzaniem przez organizm przeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych, które następnie powodują niszczenie tych komórek. Powoduje to brak wydzielania hormonu trzustkowego, jakim jest insulina. Zaćma w przebiegu tego typu cukrzycy występuje u około 10% chorych. Rozpoznawana jest głównie w pierwszych dwóch dekadach życia, ale może również wystąpić u dzieci. Najczęściej jest stwierdzana obuocznie. Cechą charakterystyczną tej zaćmy jest możliwość regresji zmian po wyrównaniu gospodarki węglowodanowej. Cukrzyca typu 2, czyli cukrzyca insulinoniezależna, rozpoczyna się przeważnie u osób dojrzałych. U podłoża leży obniżona wrażliwość komórek organizmu ludzkiego na insulinę, czyli tzw. insulinooporność. Rozwija się ona głównie u osób otyłych. Zaćma w grupie osób chorujących na cukrzycę typu 2 jest według niektórych badań do 9 razy częstsza niż u chorych na cukrzycę typu 1. Schorzeniem często stwierdzanym w cukrzycy, współtowarzyszącym zaćmie, jest również retinopatia cukrzycowa. W rozwoju retinopatii dochodzi do tworzenia się niekorzystnych zmian w naczyniach krwionośnych siatkówki. Powstają mikronaczyniaki, dochodzi do osłabienia ściany naczyń oraz narastającego obrzęku siatkówki. Gromadzą się twarde wysięki, można również stwierdzić ogniska krwotoczne. Wszystkie wyżej opisane zmiany mogą mieć różną lokalizację na siatkówce. Najbardziej niebezpieczne jest, jeśli tworzą się w okolicy plamki żółtej. Jest to miejsce na siatkówce odpowiedzialne za najostrzejsze widzenie, lokalizuje się tutaj największa ilość czopków i pręcików. Uszkodzenie plamki żółtej prowadzi do znacznego obniżenia ostrości widzenia. Przy współistnieniu zaćmy i retinopatii cukrzycowej występują trudności diagnostyczne w rozpoznaniu retinopatii. Dzieje się tak dlatego, że do rozpoznania retinopatii konieczne jest wykonanie badania dna oka, które przy zmętniałej soczewce jest utrudnione lub wręcz niemożliwe. Taka sytuacja wymaga pilnego zoperowania zaćmy, aby stała się możliwa kontrola zmian na dnie oka. Innym zaburzeniem metabolicznym predysponującym do rozwoju zaćmy jest tężyczka wywoływana niskimi wartościami wapnia we krwi. Przebieg i rokowanie w zaćmie tężyczkowej są na ogół dobre.

Zaćma toksyczna związana jest najczęściej ze stosowaniem glikokortykosteroidów, a więc hormonów produkowanych fizjologicznie przez korę nadnerczy. Może być spowodowana przewlekłym, trwającym ponad rok podawaniem hormonów zarówno miejscowo, jak i doustnie. Kontynuacja terapii prowadzi do całkowitego zmętnienia soczewki, natomiast zaniechanie przyjmowania leku, zmniejszenie dawki lub wybór terapii, w której lek podaje się pulsacyjnie mogą spowodować zahamowanie procesu mętnienia lub nawet jego wycofanie się. Oprócz glikokortykosteroidów rozwój toksycznych zmian soczewki mogą powodować: amiodaron, ergotamina, dwunitrofenol, chlorpromazyna, związki azotowe, naftalen i tal. Często powstające zmętnienia nie obniżają ostrości wzroku.

Inną postacią zaćmy wtórnej jest zaćma wikłająca, która rozwija się wtórnie do różnych chorób gałki ocznej, jak na przykład nawracające zapalenia naczyniówki, procesy zwyrodnieniowe siatkówki, stany niedokrwienia oka oraz jaskra dokonana. Istnieje też zaćma wtórna pourazowa (urazy mechaniczne, chemiczne, fizyczne), zaćma posterydowa (w wyniku przewlekłego stosowania sterydów) oraz zaćma resztkowa (spowodowana pozostałościami torebki soczewki po jej usunięciu). Wszystkie postaci zaćmy nabytej przebiegają z różnie nasilonym obniżeniem ostrości wzroku, niemożliwym do skorygowania okularami.

Objawy zaćmy nabytej

Pacjenci z zaćmą nabytą podają jeden lub kilka z następujących objawów:

• nieostre widzenie, postępujące różnie szybko w zależności od typu zaćmy,
• zaburzona ocena odległości,
• krótkowzroczność,
• przymglone widzenie,
• zaburzenia w poruszaniu lub samoobsłudze u osób starszych.

Leczenie zaćmy nabytej

Leczenie w zaćmie nabytej jest podobne jak w zaćmie wrodzonej i polega na usunięciu soczewki i wszczepieniu sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej. Jest to najlepsze rozwiązanie, choć nie jest ono doskonałe, gdyż sztuczna soczewka nie zapewnia akomodacji, a w związku z tym wymaga stosowania okularów do bliży. Rzadziej stosuje się po usunięciu soczewki wyłącznie korekcję okularową (ze względu na konieczność stosowania szkieł o bardzo dużej mocy i związane z tym deformacje obrazu przy zdrowym drugim oku) lub za pomocą soczewek kontaktowych. Decyzja o usunięciu soczewki musi być podjęta w odpowiednim czasie. Wśród pacjentów pokutuje przekonanie, że zaćma musi odpowiednio dojrzeć do operacji. W rzeczywistości oczekiwanie i zwlekanie z zabiegiem chirurgicznym do czasu, gdy ostrość wzroku będzie znacząco obniżona, lub nawet do ślepoty, nie ma żadnego sensu. Pogarsza to tylko jakość życia, a w dodatku warunki operacji są technicznie trudniejsze i w końcu zwiększa się ryzyko powikłań. Nie oznacza to jednak, że już początkowe stadia zaćmy należy poddawać leczeniu operacyjnemu. Decyzja jest zawsze podejmowana przez okulistę po dokładnym badaniu, ocenie ostrości wzroku, analizie ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Pozwala to zminimalizować ryzyko powikłań, dostosować technikę operacji i możliwość korekcji oka.

Obecnie operację zaćmy wykonuje się za pomocą metody zewnątrztorebkowej z wypchnięciem jądra soczewki lub stosując fakoemulsyfikację. Zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy metodą wypchnięcia jądra polega na usunięciu przedniej torebki soczewki, a następnie wyssaniu i wypłukaniu mas kory soczewki. Następnie dokładnie oczyszcza się lożę na tylnej torebce soczewki i wprowadza sztuczną. Fakoemulsyfikacja jest metodą podobną, ale różnica polega na użyciu fal ultradźwiękowych do rozdrobnienia (emulsyfikacji ) jądra soczewki, a następnie wyssaniu mas soczewkowych. Metoda ta pozwala na wykonanie małego nacięcia, przez które następnie wprowadza się złożoną na półmiękką soczewkę wewnątrzgałkową. Późnym powikłaniem pozatorebkowego usunięcia soczewki jest zmętnienie tylnej torebki soczewki. Pacjenci zauważają pogorszenie ostrości widzenia pod postacią zamglenia obrazu. Można to skorygować, wykonując otwór optyczny w centrum zmętniałej torebki, nacinając ją lub używając lasera neodymowego YAG.

Na rynku farmaceutycznym dostępnych jest wiele preparatów, które mają zapobiegać postępowi zaćmy, kiedy nie jest ona jeszcze bardzo zaawansowana, jednak skuteczność tych preparatów nie jest do końca udowodniona. Jedyną skuteczną metodą jest leczenie operacyjne.