Zawał serca

Zawał serca następuje w momencie zamknięcia naczynia krwionośnego w sercu, przez co dopływ krwi jest przerwany i do mięśnia nie dociera tlen. Powoduje to martwicę odciętego fragmentu serca. Do zawału serca może dojść całkiem niespodziewanie nawet u osoby, która dotychczas uważała się za zupełnie zdrową, ponieważ prowadzą do niego procesy trwające przeważnie kilka lat. Choroby serca są najczęstszymi przyczynami zgonów w Polsce.

Przyczyny zawału mięśnia sercowego

Zawał mięśnia sercowego jest następstwem rozwijającej się choroby wieńcowej. Brak swobodnego przepływu krwi do mięśnia sercowego powoduje miażdżyca naczyń, na którą z kolei w dużej mierze rzutuje podwyższony poziom cholesterolu we krwi. Do najważniejszych czynników występowania miażdżycy naczyń należą m.in.: zwiększenie „złego” cholesterolu, tj. frakcji LDL cholesterolu, nieleczone nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, palenie papierosów, picie alkoholu i nieprawidłowa dieta. Niemniej jednak należy pamiętać, że nad większością tych czynników można zapanować poprzez rzucenie palenia, ograniczenie spożywania alkoholu, zastąpienie tłustych potraw zdrową żywnością, ograniczenie wysiłku fizycznego (aczkolwiek porcja „zdrowego ruchu” jest wskazana) oraz regularne wizyty lekarskie i poddawanie się badaniom. Kolejnymi czynnikami ryzyka określanymi jako „miejskie” są siedzący tryb życia i stres. Należy pamiętać, aby zwłaszcza podczas pracy siedzącej zapewniać naszemu organizmowi codzienną dawkę ruchu, bowiem podczas wysiłku fizycznego serce pracuje szybciej, tworzy się krążenie oboczne, a przez to dostarczana jest większa ilość krwi. Do pozostałych czynników niosących za sobą ryzyko wystąpienia zawału należą: uwarunkowania genetyczne, płeć, zanieczyszczenie środowiska oraz wiek (wiek krytyczny: u mężczyzn 32-50 lat, u kobiet 45-70).

Pozostałe czynniki ryzyka to:

• inne przyczyny przerostu lewej komory serca (kardiomiopatia, przerost po stosowaniu leków sterydowych),
• obecność patologicznej apolipoproteiny,
• wysoki poziom białka ostrej fazy (białko C-reaktywne, CRP),
• wysoki poziom homocysteiny,
• niedobory witamin grupy B, zwłaszcza kwasu foliowego,
• wysoki poziom kwasu moczowego,
• osobowość typu A,
• marskość wątroby (i wynikające z niej zaburzenia metaboliczne),
• choroba Fabry'ego.

Profilaktyka zawału serca

Profilaktyka choroby wieńcowej opiera się na likwidacji modyfikowalnych czynników ryzyka, tzn. utrzymywanie regularnej aerobowej aktywności fizycznej, utrzymywanie prawidłowego profilu lipidowego, rzucenie palenia papierosów, prawidłowe leczenie nadciśnienia, odpowiednie żywienie, optymalne wyrównanie cukrzycy, ograniczenie spożycia alkoholu oraz regularne badania profilaktyczne.

W profilaktyce dużą rolę odgrywa ocena ryzyka sercowo-naczyniowego, które można ocenić za pomocą karty SCORE. Karta Ryzyka SCORE jest narzędziem służącym do oceny indywidualnego ryzyka zgonu z powodu chorób układu krążenia w ciągu następnych 10 lat na podstawie czynników ryzyka występujących u danej osoby. Karta ta bierze pod uwagę takie czynniki ryzyka jak: wiek, płeć, palenie papierosów, ciśnienie tętnicze skurczowe oraz stężenie cholesterolu całkowitego we krwi. W związku z powyższym można wyznaczyć grupę dużego ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat. Do takiej grupy należą:

• Osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, miażdżycą tętnic obwodowych lub chorobą naczyń mózgowych;
• Chorzy na cukrzycę;
• Osoby bez rozpoznanej choroby sercowo-naczyniowej lub cukrzycy, ale:

1. z silnym pojedynczym czynnikiem ryzyka – stężenie cholesterolu całkowitego równe lub ponad 320 mg/dl (8 mmol/l), LDL-C równe lub ponad 240 mg/dl (6 mmol/l), ciśnienie tętnicze skurczowe co najmniej 180 mmHg lub rozkurczowe równe lub ponad 110 mmHg,
2. u których ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat wynosi co najmniej 5% (ocenione na podstawie karty SCORE). 

Lekarz powinien przyjąć odpowiednie cele profilaktyki, czyli takie wartości parametrów uwzględnianych w czynnikach ryzyka, które pozwolą znacząco zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe. U osób z grupy dużego ryzyka (bez typowych objawów choroby sercowo-naczyniowej) oprócz zasad ogólnych (niepalenie papierosów, zdrowe żywienie, codzienna 30-minutowa umiarkowana aerobowa aktywność fizyczna, BMI <30 kg/m2, a najlepiej <25kg/m2, obwód talii <102 cm u mężczyzn i <88 cm u kobiet) należy dążyć do uzyskania ciśnienia tętniczego nieprzekraczającego 140/90 mmHg, stężenia w osoczu cholesterolu całkowitego poniżej 190 mg/dl i frakcji LDL-C poniżej 115 mg/dl oraz stężenia glukozy poniżej 110 mg/dl.

Leczenie nadciśnienia, oprócz zaleceń ogólnych, składa się głównie z odpowiedniej farmakoterapii. Leki najczęściej używane w wyrównywaniu ciśnienia tętniczego to inhibitory konwertazy angiotensyny (tzw. IACE), antagoniści receptora angiotensyny II (tzw. sartany), antagoniści receptorów beta-adrenergicznych ( inaczej beta-blokery), antagoniści receptorów alfa1-adrenergicznych (tzw. alfa1-blokery) oraz antagoniści kanałów wapniowych (inaczej Ca-blokery, antagoniści wapnia). Wszystkie leki mogą być stosowane w leczeniu nadciśnienia, jednakże zawsze należy się kierować chorobami towarzyszącymi, które mogą być wskazaniem bądź przeciwwskazaniem do zastosowania odpowiednich leków. Podczas stosowania wymienionych leków należy zwracać uwagę na ewentualne działania niepożądane mogące pojawić się w trakcie terapii. Inhibitory konwertazy mogą powodować:

• Suchy, nieproduktywny kaszel;
• Niedociśnienie;
• Ostrą niewydolność nerek lub nasilenie niewydolności nerek;
• Obrzęk Quinckego;
• Wady wrodzone u dzieci kobiet stosujących IACE w czasie ciąży;
• Wiele rzadkich działań niepożądanych takich jak: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, męczliwość, znużenie, zaburzenia równowagi, zaburzenia snu, szum w uszach, bóle i zawroty głowy, kurcze mięśniowe, reakcje skórne, nadwrażliwość na światło, zaburzenia smaku, uczucie suchości w ustach, zaparcia, biegunki, zapalenie jamy ustnej i języka, wyciek z nosa, zapalenie oskrzeli, eozynofilowe zapalenie płuc, duszność, ginekomastia, zaburzenia czynności wątroby, zapalenie trzustki, fałszywie dodatni wynik testu  ANA, przyspieszenie OB, zapalenie stawów i mięśni, gorączka, zapalenie naczyń, eozynofilia, a w przypadku kaptoprylu – neutropenia, czyli zmniejszenie liczby białych krwinek (odnotowano też spadek pozostałych elementów morfotycznych krwi – pancytopenia), białkomocz.

Beta-blokery u niektórych osób mogą wywoływać wiele działań niepożądanych ze strony różnych układów:

• Ze strony układu krążenia − bradykardia (zwolnienie rytmu serca), niewydolność krążenia, blok przedsionkowo-komorowy, hipotonia (nadmierne obniżenie ciśnienia), ziębnięcie dłoni i stóp;
• Ze strony ośrodkowego układu nerwowego − oszołomienie, depresja, zaburzenia widzenia, halucynacje, „dziwne” sny, problemy z pamięcią;
• Ze strony przewodu pokarmowego − nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka lub zaparcie;
• Ze strony układu oddechowego − zaostrzenie przebiegu lub prowokacja napadu astmy oskrzelowej,
• u niektórych chorych leczenie może powodować czasową impotencję;
• beta-blokery należą do czynników diabetogennych. Jako substancje zmniejszające wydzielanie insuliny, leki blokujące receptory beta-adrenergiczne mogą również zwiększać zapotrzebowanie na leki stymulujące wydzielanie insuliny lub pogarszać ich skuteczność. W neuropatii sercowo-naczyniowej w przebiegu cukrzycy beta-blokery mogą, poprzez blokadę współczulną, zwiększać stopień „odnerwienia” układu krążenia i zmniejszać jego adaptację do stresu; mogą wreszcie maskować objawy adrenergiczne hipoglikemii.

Objawy zawału serca

W przypadku zawału serca głównie odczuwane są bóle wieńcowe. Są one silne, trwają około 20-30 minut. Mogą się one pojawić bez jakiejś uchwytnej przyczyny. Dochodzą do tego także nudności, wymioty, złe samopoczucie, pocenie się, zasłabnięcia. Innymi typowymi objawami zawału serca są: ból w klatce piersiowej, ból za mostkiem, duszność, poty, uczucie lęku, nudności, ewentualnie stany podgorączkowe. Ból może promieniować do żuchwy, pleców, barków i nadbrzusza. Ból zawałowy trwa przeważnie nie krócej niż 20 minut, często kilka godzin. Na intensywne, długo utrzymujące się bóle nie wpływają ani odpoczynek, ani nitrogliceryna. Zawał serca daje nietypowe, niewielkie dolegliwości lub przebiega zupełnie bezbólowo. Najczęściej zawały bezbólowe występują u osób chorych na cukrzycę, u których neuropatia cukrzycowa jest przyczyną zmniejszonej percepcji bólu. Zdarza się, że zawał serca objawia się w sposób dramatyczny: nagłym zatrzymaniem krążenia i nagłym zgonem sercowym.

Rozpoznanie zawału serca

Zawał mięśnia sercowego rozpoznaje się na podstawie spełnienia różnych kryteriów. Najważniejsze kryteria to: objawy, zmiany w elektrokardiogramie oraz podwyższenie wartości markerów biochemicznych. Objawy opisane powyżej są najważniejszym kryterium, gdyż to one kierują chorego do szpitala, jednakże podobne symptomy mogą być zgodne również z innymi chorobami, stąd należy zawsze wykonać EKG i oznaczyć markery (najczęściej troponiny).

Obecnie w polskiej praktyce klinicznej określa się zazwyczaj:

• jedną z frakcji troponin swoistych dla mięśnia sercowego,
• CKMB,
• morfologię + podstawowe parametry układu krzepnięcia,
• AspAT,
• OB.

Wraz z dwukrotnym zapisem EKG (w krótkim odstępie czasu) dla doświadczonego zespołu pozwala to prawie natychmiast, jednoznacznie i bez ryzyka pomyłki potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie. Warto pamiętać, że część markerów nie jest specyficzna dla zawału – podniesienie poziomu ALAT, AspAT, GGTP czy LDH towarzyszy także wielu innym schorzeniom, np. wątroby. Ich podwyższony poziom nie musi świadczyć o zawale.

Leczenie zawału mięśnia sercowego

Mówiąc o leczeniu, należy omówić osobno sytuację przedszpitalną oraz leczenie szpitalne. W postępowaniu przedszpitalnym ważne jest, aby chory został ułożony w pozycji półsiedzącej (o ile jest przytomny) lub bocznej ustalonej (jeśli jest nieprzytomny). Należy wezwać fachową pomoc medyczną i kontrolować tętno i oddech (jeśli ustanie praca serca i oddech, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową). W warunkach domowych należy podać 300-500 mg aspiryny doustnie oraz 0,4-0,8 mg nitrogliceryny podjęzykowo i natychmiast wezwać karetkę. Nie podawać nitrogliceryny przy objawach wstrząsu: pacjent blady, zlany zimnym potem. Nie wolno podawać preparatów zawierających diklofenak, odradza się podawanie glikozydów nasercowych czy jakichkolwiek innych leków (w tym nasercowych lub nadciśnieniowych). Czas od wystąpienia pierwszych objawów do momentu dostarczenia chorego do szpitala decyduje o możliwości wykonania mechanicznej reperfuzji naczynia lub podania leków trombolitycznych, co ma decydujące znaczenie dla przeżywalności i stopnia uszkodzenia mięśnia sercowego.

Gdy chory trafi do szpitala i zostanie rozpoznany zawał, może liczyć na jedną z trzech metod leczenia: przezskórną angioplastykę wieńcową, podanie leków fibrynolitycznych lub wykonanie pomostawania aortalno-wieńcowego (potocznie wykonanie by-passów). Według najnowszych badań angioplastyka wieńcowa jest najlepszym rozwiązaniem dla chorego, jednakże nie każdy może liczyć na takie leczenie. Najważniejszym czynnikiem jest czas – od momentu wystąpienia dolegliwości do podjęcia tego zabiegu nie może minąć więcej niż 12 godzin. Po przekroczeniu tego czasu należy indywidualnie rozważyć słuszność tego zabiegu. Zabieg angioplastyki wieńcowej wykonuje się w pracowniach hemodynamiki oddziałów kardiologii lub kardiologii inwazyjnej. Polega on na uwidocznieniu i udrożnieniu tętnicy dozawałowej. Poprzez nakłucie w tętnicy udowej lub promieniowej wprowadza się do układu tętniczego specjalne cewniki, które po umieszczeniu w opuszce aorty pozwalają zobrazować tętnice wieńcowe serca. Wyróżniamy cewniki lewe i prawe, gdzie za pomocą lewego cewnika można podejrzeć lewą tętnicę wieńcową składającą się z dwóch głównych gałęzi, tj. gałęzi lewej zstępującej oraz gałęzi okalającej, a za pomocą prawego cewnika prawą tętnicę wieńcową. Cały proces wprowadzania cewnika monitorowany jest na monitorze RTG.

Następnie, do tętnic poprzez cewniki wprowadza się płyn kontrastujący (koronarografia), który umożliwia zaobserwowanie ich przebiegu i zmian chorobowych. W miejsce zwężenia lub zakrzepicy zawałowej wprowadza się cieniutki drucik zwany prowadnikiem wieńcowym, który przechodzi przez zmianę (zwężenie) w tętnicy. Po prowadniku wieńcowym wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik zaopatrzony w balonik, do którego pompuje się płyn (jest to najczęściej mieszanka kontrastu z solą fizjologiczną) pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Balonik rozszerza światło zwężonego (zamkniętego) naczynia wieńcowego, normalizując w nim przepływ krwi. Poszerzenia światła naczynia za pomocą balona (bez użycia stentu) nazywa się dylatacją, natomiast gdy na cewniku z balonem znajduje się stent (jest to metalowa siateczka, która podtrzymuje rozszerzone naczynie), nazywamy dylatacją z wszczepieniem stentu. To najskuteczniejsza metoda leczenia świeżego zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Czasami może się zdarzyć, że zabieg angioplastyki jest niemożliwy do wykonania i wtedy konieczna jest operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (by-pass), która wiąże się z koniecznością wykonania torakotomii.

Leki fibrynolityczne to leki, które podane w odpowiednim czasie od wystąpienia zawału mogą rozpuścić skrzep w tętnicy i uratować mięsień sercowy przed martwicą. Niestety podanie tych leków jest możliwe w przypadku braku przeciwwskazań oraz oczywiście spełnienia kryterium czasowego, czyli 12 godzin od wystąpienia zawału.

Ostatnią metodą jest pomostowanie aortalno-wieńcowe, które jest wskazane, gdy niemożliwe jest zastosowanie leków trombolitycznych lub wykonanie pierwotnej angioplastyki wieńcowej (głównie w przypadkach zaawansowanych zmian miażdżycowych w wielu odcinkach tętnic równocześnie).

Powikłania zawału serca

Jak łatwo się domyślić, zawał serca niesie wiele powikłań, zarówno wczesnych, jak i późnych. Do wczesnych zaliczamy:

• zgon, najczęściej w wyniku nagłego zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór,
• wstrząs kardiogenny,
• poszerzenie się ogniska zawałowego (najczęściej w wyniku poszerzenia się obszaru uszkodzenia reperfuzyjnego lub wstecznego narastania zakrzepicy w zajętej tętnicy wieńcowej),
• zaburzenia rytmu serca i przewodnictwa,
• ostrą niewydolność serca z obrzękiem płuc,
• ostrą dyskinezę mięśnia sercowego (ostry tętniak serca),
• pęknięcie ściany serca (tamponada serca) lub przegrody międzykomorowej,
• pęknięcie mięśnia brodawkowatego i ostra niewydolność zastawki mitralnej.

Nieco mniej groźne są powikłania późne, ale w ich przypadku również należy zachować wzmożoną ostrożność. Do takich powikłań należą:

• zakrzepica przyścienna w komorze nad obszarem zawału i inne powikłania zatorowo-zakrzepowe,
• pozawałowe zapalenie nasierdzia (łac. pericarditis epistenocardiaca),
• przewlekły tętniak serca,
• przewlekła niewydolność krążenia,
• zespół ramię-ręka,
• zespół pozawałowy Dresslera.

Rokowanie w zawale serca

Rokowanie w zawale zależy od rozległości zawału oraz od szybkiej interwencji kardiologicznej i braku wczesnych powikłań pozawałowych. Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia istnieje szansa na odwrócenie zmian pozawałowych. W przypadku opóźnienia pomocy medycznej (powyżej 12 godzin) rokowanie ulega pogorszeniu i zależy od wielu czynników. Po każdym zawale należy stosować odpowiednią rehabilitację.