Idą zmiany w ochronie zdrowia. Eksperci: Łata na łatę w dziurawym systemie

Informacja Ministra Zdrowia na temat pakietu zmian w systemie ochrony zdrowia oraz stanu prac nad ich realizacją – tak brzmiał pierwszy punkt wtorkowego posiedzenia rządu. To efekt polecenia premiera Donalda Tuska z początku lipca, kiedy to wezwał szefową resortu zdrowia oraz prezesa NFZ do przedstawienia pilnego planu naprawczego.

Była to reakcja na ujawnione przez media afery i nadużycia, w tym kulisy pracy byłego koordynatora SOR w warszawskim Szpitalu Południowym i radnego Koalicji Obywatelskiej Dawida Kacprzyka.

Podczas konferencji prasowej 8 lipca Ministra Zdrowia Jolanta Sobierańska-Grenda zapowiedziała szereg propozycji mających na celu ukrócenie tzw. kominów płacowych oraz obchodzenia kolejek do specjalistów i na zabiegi przez polityków.

Wśród nich znalazły się m.in. wprowadzenie maksymalnej stawki w wysokości 240 zł brutto za godzinę dla lekarzy pracujących na kontraktach, ale też obowiązek pracy w szpitalu na co najmniej pół etatu.

21 lipca ministra przedstawiła podczas posiedzenia Rady Ministrów kolejne kroki na drodze do realizacji tych postulatów. Przed posiedzeniem rządu premier Donald Tusk podkreślił, że prace legislacyjne będą prowadzone niezwykle precyzyjnie, aby nie dać Prezydentowi żadnych powodów do zawetowania projektów. Realny termin głosowań nad ustawami w Sejmie wyznaczono na wrzesień.

Przed samym posiedzeniem szef rządu poinformował o korekcie proponowanych zmian. Ma to być m.in. wprowadzenie maksymalnej stawki dla lekarzy w wysokości 250 zł za godzinę (o 10 zł więcej, niż początkowo proponował resort). Górną granicę zarobków ustalono na poziomie 16-krotności płacy minimalnej, co daje kwotę 76 800 zł miesięcznie. Premier ocenił ten pułap jako "przyzwoity" i zaznaczył, że dzięki niemu polscy lekarze nadal będą zarabiać powyżej średniej europejskiej. Ta propozycja oznacza też ograniczenie czasu ich pracy do równowartości dwóch pełnych etatów.

– Lekarze będą mogli pracować długo, żeby zarobić dużo, ale wymagane jest także precyzyjne określenie, jak długo lekarz może pracować. Chodzi o bezpieczeństwo pacjenta i wyeliminowanie pola do nadużyć. Zdarzały się przypadki, że pracowano większą liczbę godzin, niż trwa doba, i to w kilku miejscach naraz – argumentował Donald Tusk.

Ważnym elementem reformy ma być kompleksowa cyfryzacja, ze szczególnym uwzględnieniem wprowadzenia ogólnopolskiego systemu e-Kolejki. Nowe rozwiązanie ma zagwarantować pełną przejrzystość w dostępie do świadczeń oraz ukrócić funkcjonowanie tzw. saloników VIP i omijanie kolejki przez uprzywilejowane osoby.

– Propozycje są zasadne, ale to kolejna łata na łatę w dziurawym systemie opieki zdrowotnej. To jest szukanie doraźnych rozwiązań na problemy, które wybuchły w mediach, a nie zapowiedź poważnych, systemowych zmian – mówi w rozmowie z WP abcZdrowie dr Krzysztof Łanda, założyciel Fundacji Watch Health Care.

Jego zdaniem, wśród zapowiedzi premiera największe znaczenie systemowe może mieć tylko e-Kolejka.

– Słyszę o e-rejestracji od kilku lat, a jak jej nie było, tak nie ma. Jeśli jednak zgodnie z zapowiedziami będziemy mieć szybciej i e-rejestrację, i e-kolejkę, to może mieć to znaczenie z jednego powodu: wreszcie politycy nie będą mogli omijać kolejek. Jeżeli nie będą mogli korzystać z przywilejów, to rzeczywiście mogą się wziąć do roboty i może to być ważna motywacja do przygotowania poważnej reformy – stwierdza, nie kryjąc ironii. – Chociaż nie jestem tu też wyjątkowym optymistą. Zawsze znajdą się jakieś "obiektywne trudności", które przeszkadzają kolejnym rządom we wprowadzeniu porządnego, przejrzystego monitorowania kolejek – dodaje.

Aspektem, który budzi najwięcej emocji, są oczywiście limity dotyczące zarobków lekarzy. Ci niejako otrzymali od premiera podwyżkę w wysokości 10 zł na godzinę. Jednak czy rzeczywiście wpłynie to pozytywnie na sytuację polskich pacjentów?

– Wprowadzenie sztywnej kwoty maksymalnego wynagrodzenia na poziomie 76 800 zł, bez względu na formę zatrudnienia czy zakres obowiązków, jeszcze przed zebraniem szczegółowych danych o wynagrodzeniach na podstawie dopiero co przyjętej ustawy może wiązać się z ryzykiem stworzenia sztywnego sufitu, który nie bierze pod uwagę realiów rynkowych – komentuje dla WP abcZdrowie ekonomistka prof. Małgorzata Gałązka-Sobotka, rektor Uczelni Łazarskiego i była wiceprzewodnicząca Rady Narodowego Funduszu Zdrowia.

Jej zdaniem ten limit 76 800 zł może stworzyć niebezpieczny paradoks. Z jednej strony ma hamować wzrost wydatków, z drugiej – w praktyce stanie się punktem odniesienia i powszechnym roszczeniem płacowym w całym systemie.

– Rzeczywistość rynkowa bywa bezlitosna. Wyznaczenie maksymalnego progu wynagrodzeń sprawi, że bardzo szybko stanie się on powszechnym punktem odniesienia i dążeniem większości pracowników, generując ogromną presję płacową w całym systemie – zauważa prof. Gałązka-Sobotka. – Wprowadzenie maksymalnego pułapu płac uderzy najmocniej w ekspertów o unikatowych kompetencjach. Nie chodzi tu o takich "Dawidów Kacprzyków", ale o specjalistów takich jak choćby transplantolodzy, którzy biorą na siebie gigantyczną odpowiedzialność i stres, a jednocześnie nie mają możliwości przejścia do sektora prywatnego, bo ten takich procedur po prostu nie oferuje – podkreśla ekspertka.

W podobnym duchu, choć dużo mniej dyplomatycznie, o tym pomyśle wypowiadał się reumatolog lek. Bartosz Fiałek.

– Jeżeli również tam będziemy płacić wyłącznie 240 zł za godzinę, bez uwzględnienia rodzaju procedury, odpowiedzialności i realnie wykonanej pracy, musimy zadać sobie pytanie: czy naprawdę chcemy ryzykować odejście najlepszych specjalistów z publicznego systemu? – mówił w wywiadzie dla WP abcZdrowie.

Wśród zapowiedzi przedstawionych przez premiera przed posiedzeniem Rady Ministrów jest też uniemożliwienie pobierania przez lekarzy wynagrodzenia w formie procentu od wykonanej procedury. To właśnie ten mechanizm umożliwił ogromne zarobki m.in. neurochirurgom opisanym w tekście Michała Janczury.

– Czy sprawiedliwe jest zarabianie przez lekarzy procenta od drogich procedur, przy których wykorzystywany jest sprzęt za setki tysięcy lub miliony złotych? – odpowiada pytaniem dr Łanda. Przy czym zauważa, że to państwo zainwestowało środki publiczne w zakup sprzętu i wyposażenie sali operacyjnej, dzięki którym może w ogóle odbyć się np. skomplikowana operacja neurochirurgiczna. – I nagle pojawia się pan doktor, który życzy sobie np. 30 proc. czy 50 proc. przychodu z tytułu wykonania zabiegu. Jest to niesprawiedliwe i nieakceptowalne społecznie, bo lekarz nie partycypował w kosztach rozwoju tej infrastruktury ani nie ponosi ryzyka amortyzacji jego zakupu – bo to robi szpital, któremu ten lekarz wystawia rachunek – zauważa założyciel Fundacji Watch Health Care.

Jednak – jak podkreśla dr Łanda – jeśli ta propozycja wejdzie w życie, zagrożone mogą być szpitale w mniejszych miejscowościach.

– Dlaczego szpitale, szczególnie te mniejsze na prowincji, zgadzały się na takie kontrakty? Żeby przyciągnąć specjalistów. Jeżeli lekarze stracą taką możliwość, a do tego dojdzie ograniczenie maksymalnej płacy, to wielu z nich powie, że średnio im się widzi praca w szpitalu powiatowym, bo tyle samo zarobią u siebie w Warszawie, Katowicach czy Krakowie. I szpitale nie będą miały lekarzy – przewiduje dr Krzysztof Łanda.

Zauważa też, że obecne wymogi NFZ wyraźnie określają, jakich specjalistów i jaki sprzęt dany szpital musi posiadać, aby prowadzić świadczenia.

– Jeżeli szpitale powiatowe zaczną tracić lekarzy specjalistów, powstaje pytanie, ile oddziałów będzie musiało się zamknąć. Często były to oddziały otwierane tylko po to, by zarabiać na dobrze wycenionych procedurach – stwierdza dr Łanda. – Zamknięcie wysoko dochodowych oddziałów wpłynie negatywnie na kondycję całej jednostki. Chyba że Ministerstwo Zdrowia dokona poważnej korekty taryf oraz poluzuje wymagania NFZ-owskie. Wtedy do tragedii nie dojdzie. Mam jednak duże wątpliwości, czy będzie na to wola polityczna oraz czy starczy sił i środków – przewiduje.

Jeszcze dalej w sceptycyzmie wobec tego pomysłu idzie dr Jacek Sowiński, sekretarz Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie.

– Wprowadzenie jakiegoś sztywnego rozwiązania, takiego jak zakaz zawierania umów na procent od procedury, może istotnie wpłynąć na ryzyko pogorszenia dostępności do diagnostyki i do leczenia w tych dziedzinach, w których to jest obecnie dominujący sposób zawierania umów – na przykład w diagnostyce obrazowej, histopatologicznej czy w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej – zauważa dr Sowiński. – Mam obawę, czy ministerstwo aby na pewno ma to tak dobrze policzone i czy to nie spowoduje żadnego kryzysu dostępności do diagnozowania i leczenia. To byłoby najgorsze. Nie do przyjęcia jest scenariusz, w którym walczymy z kominami płacowymi, ale tak naprawdę okazuje się, że podczas tej walki pogarsza się radykalnie dostępność do diagnozy i leczenia, które są sensem istnienia systemu publicznego – podkreśla.

Na koniec prof. Gałązka-Sobotka zwraca uwagę na fragment w wypowiedzi premiera, który mógł umknąć większości komentatorów.

– Polska ma jeden z najniższych budżetów na ochronę zdrowia w Europie w relacji do PKB. Jeśli w tych warunkach przeznaczymy na pensje lekarzy kwoty przewyższające europejską średnią, ryzykujemy drastyczne zaburzenie proporcji. Ochrona zdrowia to nie tylko wynagrodzenia – to także innowacje, nowoczesne technologie i inne zawody medyczne, bez których system nie przetrwa – zauważa ekonomistka. – Każda złotówka dokładana do płac w sektorze publicznym powinna nieść za sobą wartość dodaną dla pacjenta – krótszy czas oczekiwania, lepszą dostępność czy wyższą jakość opieki. Jeśli rosnącym nakładom na wynagrodzenia nie towarzyszą mierzalne efekty zdrowotne, system staje się po prostu niewydolny – podsumowuje rektor Uczelni Łazarskiego.