Zapobieganie żylakom przełyku

Żylaki przełyku, poprzez powikłania w postaci krwotoków, których śmiertelność wynosi nawet około 50 %, są bardzo niebezpiecznym stanem chorobowym. Dlatego też tak wielkie znaczenie ma profilaktyka krwawień i ogólnie żylaków przełyku. Niestety nie jest ona prosta, a metody leczenia są skomplikowane i niebezpieczne. Jeśli chcesz dowiedzieć się czegoś więcej na temat profilaktyki i leczenia żylaków przełyku, powinieneś uważnie przeczytać ten artykuł i zapoznać z poruszanymi w nim problemami.

1. Nieinwazyjne metody wykrywania żylaków przełyku 


Poszukiwanie nieinwazyjnych lub minimalnie inwazyjnych markerów obecności żylaków przełyku, co pozwoliłoby na zmniejszenie liczby wykonywanych endoskopii, zwłaszcza u pacjentów z małym ryzykiem ich występowania, jest przedmiotem poszukiwań wielu znakomitych naukowców. Ich badania oceniają zastosowanie różnych parametrów badań laboratoryjnych, klinicznych i obrazowych (ultrasonografia, tomografia komputerowa, kapsułka endoskopowa). Wśród czynników ryzyka wystąpienia żylaków przełyku wymienia się:

• małą liczbę płytek krwi,
• splenomegalię,
• iloraz liczba płytek/średnica śledziony powyżej 909,
• średnicę żyły wrotnej powyżej 13 mm,
• zaawansowaną niewydolność wątroby wg skali Childa-Pougha,
• niską aktywność protrombiny oraz insulinooporność wyrażoną wskaźnikiem HOMA (homeostasis model assessment).

Zobacz film: "#dziejesienazywo: Dlaczego warto robić screening?"

W badaniach oceniano także przydatność:

• markerów włóknienia wątroby,
• pomiaru sztywności tkanki wątrobowej metodą elastografii oraz wielorzędowej esofagografii metodą tomografii komputerowej.

Dotychczas żaden z tych testów nie okazał się wystarczająco dokładny. Z tego względu każdy pacjent w momencie rozpoznania marskości wątroby powinien mieć wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego.

2. Profilaktyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku

Profilaktyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku w marskości wątroby:

• W momencie rozpoznania marskości wątroby każdy pacjent powinien mieć wykonane badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w celu potwierdzenia bądź wykluczenia obecności żylaków przełyku. W przypadku stwierdzenia żylaków należy określić ich stopień oraz ewentualną obecność na ich powierzchni ,,czerwonych znamion”. 

• U pacjentów z małymi żylakami oraz obecnością czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwawienia (Child-Pugh B/C lub „czerwone znamiona” na żylakach) należy wdrożyć przewlekłą terapię nieselektywnymi beta-adrenolitykami, które obniżając rzut serca zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego. W przypadku przeciwwskazań do stosowania beta-blokerów, można podawać długodziałające nitraty. 

• U pacjentów z żylakami średnimi i dużymi oraz obecnością czynników zwiększających ryzyko wystąpienia krwawienia zaleca przewlekłą terapię nieselektywnymi beta-adrenolitykami lub eradykację żylaków metodą opaskowania. W przypadku nieobecności czynników ryzyka wystąpienia krwawienia zaleca się przewlekłą terapię nieselektywnymi beta-adrenolitykami, a opaskowanie można rozważać w sytuacji nietolerancji beta-adrenolityków bądź istnienia przeciwwskazań do ich stosowania.

3. Profilaktyka kolejnych krwawień z żylaków przełyku w marskości wątroby 


Najlepszą opcją jest przewlekła terapia nieselektywnymi beta-adrenolitykami (w maksymalnej tolerowanej dawce), połączona z eradykacją żylaków metodą opaskowania (co 1–2 tyg., do uzyskania całkowitej eradykacji żylaków). 


W przypadku nawrotów krwawienia, mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego, w zależności od stopnia zaawansowania niewydolności wątroby oraz doświadczenia danego ośrodka należy rozważyć TIPS (przezżylne śródwątrobowe zespolenie systemowe) lub leczenie chirurgiczne. Potencjalni kandydaci do przeszczepu wątroby powinni być skierowani do ośrodka transplantologii w celu kwalifikacji do leczenia.

4. Transplantacja wątroby 


Obecnie transplantacja wątroby jest metodą leczenia zarówno nadciśnienia wrotnego, jak i podstawowej choroby wątroby. Przebyte krwawienie z żylaków przełyku nie stanowi wskazania do transplantacji wątroby. Powinno się ją rozważyć u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością wątroby – stopień B, C w skali Childa-Pugha. Wszyscy pacjenci z przebytym krwawieniem z żylaków przełyku lub żołądka, którzy są kandydatami do transplantacji wątroby, powinni być skierowani do ośrodka transplantologicznego w celu kwalifikacji do leczenia.

Operacyjne zespolenia naczyniowe i TIPS (przezżylne śródwątrobowe zespolenie systemowe) mogą być leczeniem pomostowym w wybranej grupie pacjentów oczekujących na transplantację. Przeżycie w grupie pacjentów, u których wykonano dystalne zespolenie nerkowo-śledzionowe z transplantacją wątroby, jest większe niż w grupie osób, u których przeprowadzono transplantację bez wcześniejszego zespolenia operacyjnego. Pacjenci oczekujący na transplantację wątroby stanowią jednak szczególną grupę.

Wykazano, że wśród oczekujących na transplantację wątroby z niewydolnością wątroby B/C w skali Childa-Pugha podwiązywanie żylaków przełyku miało podobną skuteczność jak leczenie propranololem w profilaktyce krwawienia z żylaków przełyku. Podwiązywanie żylaków wiązało się jednak z występowaniem poważnych powikłań. Krwawienia z owrzodzeń po opaskowaniu obserwowano u 6,5–7% pacjentów. Wystąpiły one 9 i 11 dni po pierwszej eradykacji. Z tego też względu nie powinno się wykonywać endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku jako pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków u pacjentów oczekujących na transplantację wątroby. W tej grupie chorych preferowaną metodą leczenia jest stosowanie nieselektywnych inhibitorów receptora beta-adrenergicznego.

5. Czynniki ryzyka pierwszego krwawienia z żylaków przełyku 


Ryzyko pierwszego krwawienia u pacjentów z marskością wątroby bez żylaków (w momencie wykonywania endoskopii) wynosi około 2% rocznie. Ryzyko to zwiększa się do 5% w przypadku obecności małych żylaków przełyku i do około 15% w przypadku większych. Do czynników ryzyka krwawienia z żylaków przełyku zalicza się:

• czynniki kliniczne,
• czynniki endoskopowe,
• czynniki hemodynamiczne.

Czynnikami ryzyka klinicznego i endoskopowego są:

• wielkość żylaków,
• stopień niewydolności wątroby wg klasyfikacji Childa-Pugha,
• obecność tak zwanych czerwonych znamion w badaniu endoskopowym.

Parametry te, tworzące indeks NIEC (North Italian Endoscopic Clubs), są znacząco związane z ryzykiem krwawienia. Wartość predykcyjna tego indeksu nie jest jednak zadowalająca (74% czułość, 64% specyficzność). Do czynników hemodynamicznych zalicza się wielkość HVPG (hepatic venous pressure gradient). W kilku badaniach wykazano, że krwawienie z żylaków przełyku występuje jedynie, gdy HVPG przekracza 12 mm Hg. Odwrotnie, ryzyko krwawienia zmniejsza się, jeśli HVPG zostaje zredukowane poniżej 12 mm Hg lub o 20% w stosunku do wartości wyjściowej.

Etiologia wirusowa lub alkoholowa marskości wątroby, zaawansowana marskość wątroby, upośledzona funkcja wątroby, zaburzenia parametrów krzepnięcia i obecność żylaków są niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia krwawienia z żylaków przełyku, dlatego osoby narażone na potencjalne krwawienie powinny w miarę możliwości zapobiegać czynnikom ryzyka.

Skorzystaj z usług medycznych bez kolejek. Umów wizytę u specjalisty z e-receptą i e-zwolnieniem lub badanie na abcZdrowie Znajdź lekarza.