Kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek (ang. glomerulonephritis) jest grupą chorób, w których dochodzi do stanu zapalnego kłębuszków nerkowych, a ewentualne zmiany innych struktur nerek mają charakter wtórny, będąc konsekwencją zaburzeń w kłębuszkach. Choroba zwykle dotyka obydwu nerek, upośledza ich funkcje i niesie za sobą poważne dolegliwości i zmiany w organizmie człowieka. Nerki biorą udział w procesie wydalania z organizmu zbędnych produktów przemiany materii, regulowaniu składu płynów ustrojowych i ich objętości, a więc gospodarki wodno-elektrolitowej i tzw. równowagi kwasowo-zasadowej, oraz kształtowaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego. Jakiekolwiek zaburzenia w przesączaniu w kłębuszkach nerkowych mają wpływ na cały organizm człowieka, dlatego ważne jest niebagatelizowanie zmian w tych narządach. Przy diagnozowaniu kłębuszkowego zapalenia nerek dużą wagę przykłada się do przyczyn jego powstania.

Diagnostyka w chorobach nerek

Pierwotne i wtórne choroby nerek, powodujące ich dysfunkcje, dają dość charakterystyczne objawy, pozwalające zlokalizować źródło choroby u pacjenta. W celu potwierdzenia diagnozy, wykonuje się zwykle wstępną diagnostykę. Przy okazji potwierdzenia dysfunkcji nerek pozwala ona określić stopień zaburzeń ich czynności. U zdrowej osoby spełnione powinny być następujące warunki sprawności czynnościowej nerek:

• wyrównany dobowy bilans płynów, tzn. zrównoważenie podaży przyjmowanych i wydalanych w okresie doby płynów, wliczając w podaż płynów wszelkie zupy, kompoty i napoje (a także i kroplówki dożylne, jeśli takie są podawane w domu), a w utratę wody, oprócz moczu, utratę ok. 500 ml z potem, ok. 400 ml przez płuca przy oddechu i ok. 200 ml z kałem,
• prawidłowe stężenie mocznika w surowicy krwi (3,3-6,6 mmol/l, czyli 20-40 mg%),
• prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy krwi (71,0-97,0 µmol/l, czyli 0,73-1,1 mg%),
• prawidłowy wynik ogólnego badania moczu wraz z osadem.

Jeśli któryś z powyższych warunków nie jest spełniony, to można wnioskować o zaburzeniu funkcji nerek. Celem dalszej diagnostyki jest określenie rodzaju choroby, jej przyczyny i rozpoczęcie właściwego leczenia, najbardziej odpowiadającego sytuacji danego chorego.

Objawy kłębuszkowego zapalenia nerek

Zróżnicowana etiologia, czyli mechanizm powstawania oraz przebieg choroby sprawiają, że występuje wiele możliwych zespołów objawów kłębuszkowego zapalenia nerek. Ze względu na tempo pojawiania się objawów oraz ich natężenie wyróżnia się ostre i przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek. Przewlekłe KZN to proces chorobowy trwający przez dłuższy okres bez wyraźnych objawów. Początek choroby może być utajony, objawy narastają w tym wypadku powoli. Przewlekły proces zapalny może trwać kilka miesięcy, a nawet lat. Stany zapalne w organizmie pogłębiają chorobę – niewydolność nerek zwiększa się także przez dominujące zwykle w tym typie choroby procesy włóknisto-rozrostowe.

Objawy przewlekłego KZN są typowe dla przewlekłej niewydolności nerek. Występują:

• objawy ogólne – zmęczenie, nietolerancja wysiłku fizycznego, obniżenie temperatury ciała,
• objawy skórne – pojawiają się zmiany na skórze, która jest blada na skutek niedokrwistości, zanikają gruczoły potowe, w zaawansowanej postaci dochodzi do przebarwień, świądu, objawów mocznicowej skazy krwotocznej,
• objawy krążeniowe – nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca spowodowana przerostem lewej komory, zwapnienia naczyń, przyspieszone zmiany miażdżycowe,
• objawy ze strony układu pokarmowego – występuje szeroki wachlarz objawów, początkowo utrata apetytu, upośledzenie smaku, z czasem choroba wrzodowa, zgaga, zapalenie błony śluzowej żołądka i jelit, krwawienia z przewodu pokarmowego i inne,
• objawy zaburzeń hormonalnych – dochodzić może do wtórnej nadczynności przytarczyc, zaburzenia miesiączkowania i niepłodności,
• zaburzenia morfologii krwi – niedokrwistość, skaza krwotoczna, obniżona odporność, częściowy zanik układu limfatycznego,
• objawy ze strony układu oddechowego – mocznicowe zapalenie opłucnej, oddech kwasiczy, obrzęk płuc,
• objawy neurologiczne – upośledzenie koncentracji, pamięci, percepcji, bóle głowy, zaburzenia snu, zaburzenia emocjonalne, drgawki, śpiączka, zespół niespokojnych nóg, osłabienie mięśni, drżenie grubofaliste, przewlekła czkawka, w ciężkiej postaci wiotkie porażenie czterokończynowe i inne,
• zaburzenia metabolizmu i gospodarki wodno-elektrolitowej.

Dla odmiany ostre KZN to stan, w którym objawy pojawiają się szybko. W zależności od etiologii, może ono być stosunkowo proste do wyleczenia, a nawet objawy mogą ustępować same po pewnym czasie, lub może ono prowadzić do ostrej niewydolności nerek, wymagającej dializoterapii, a w dłuższym horyzoncie czasu transplantacji nerki. Dla ustalenia rokowania i podjęcia leczenia należy dokładnie ocenić rodzaj obserwowanej choroby.

Ostre KZN najczęściej występuje w postaci bezobjawowej, ale u części chorych występują dość specyficzne objawy w postaci tzw. zespołu nefrytycznego. Do objawów tego zespołu należą obrzęki o niewielkim nasileniu, nadciśnienie tętnicze oraz zmiany w obrazie moczu – krwinkomocz, białkomocz (mniejszy od 3,5 g na dobę). Do tego dochodzą objawy ogólnoustrojowe, jak złe samopoczucie, problemy z trawieniem, utrata apetytu.

Występują również typy KZN objawiające się zespołem nerczycowym, manifestującym się głównie nieskompensowaną utratą białka z moczem (białkomoczem). Oprócz zwiększonego stężenia białka w moczu (utrata >3,5 g białka na dobę), obserwuje się obrzęki, zwiększony poziom cholesterolu lub trójglicerydów (hiperlipidemia), zmniejszoną ilość albumin w osoczu krwi (hipoalbuminemia).

Rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek

Ze względu na etiologię, przebieg i lokalizację zmian chorobowych wyróżnia się różne typy zapaleń kłębuszków nerek. Z praktycznego punktu widzenia istotne jest, czy proces zapalny pierwotnie lokalizuje się w kłębuszkach nerkowych, upośledzając ich czynność przesączania  mówimy wtedy o pierwotnym zapaleniu kłębuszków nerwowych. Jeśli proces zapalny szerzy się wstępująco (tj. od strony miedniczek nerkowych) lub związany jest z chorobą o charakterze wielonarządowym lub układowym, mówimy o wtórnym kłębuszkowym zapaleniu nerek
Ze względu na właściwą etiologię wyróżnia się wiele typów KZN, z których poniżej wymienione są najczęściej występujące.

Rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek objawiające się zespołem nefrytycznym

Pierwotne ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (ang. acute glomerulonephritis) to choroba związana z obecnością tzw. kompleksów immunologicznych, czyli związanych ze sobą antygenów mikroorganizmów chorobotwórczych z odpowiadającymi im przeciwciałami. Do ostrego KZN dochodzi po upływie kilku-kilkunastu dni od przebytego zakażenia. Może ono być powikłaniem infekcji bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych oraz pierwotniakowych. Najczęściej występuje po zakażeniu paciorkowcami (tzw. ostre popaciorkowcowe KZN), rzadziej po infekcji wirusami ospy wietrznej, odry, wirusowego zapalenia wątroby, mononukleozy, cytomegalii czy świnki i innych infekcjach. Zwykle przebiega bezobjawowo i samo ustępuje, lecz w około 20% przypadków rozwija się cięższa postać z wyraźnymi objawami.

Leczenie ostrego KZN polega na stwierdzeniu, czy infekcja bakteryjna jest czynna, a jeśli tak, to należy rozpocząć celowaną antybiotykoterapię. Przy infekcjach wirusowych nie leczy się farmakologicznie samego wirusa, który zwykle w momencie rozwoju KZN został już pokonany przez system odpornościowy chorego. Oprócz tego, stosuje się leczenie mające za zadanie odciążyć nerki, zaleca się obniżenie podaży sodu, ograniczenie podaży płynu, jeśli doszło do skąpomoczu. Jeśli występują obrzęki, a czynność nerek jest zachowana, podaje się diuretyki, czyli leki moczopędne. W przypadkach występującego nadciśnienia tętniczego obniża się je za pomocą inhibitorów ACE. Stosunkowo rzadko dochodzi do ostrej niewydolności nerek wymagającej wykonania dializ – w mniej niż 5% przypadków.

Rokowanie zazwyczaj jest dobre, u większości chorych dochodzi do całkowitego ustąpienia objawów w krótkim czasie, zwykle w ciągu kilku-kilkunastu dni, a u pozostałych do regeneracji nerek w przeciągu kilku lat, w którym to czasie może utrzymywać się krwinkomocz oraz białkomocz. W nielicznych przypadkach poważnego uszkodzenia nerek KZN może przejść w źle rokujący proces przewlekły. Po wyleczeniu nawroty ostrego KZN zdarzają się rzadko i zwykle wiążą się z ponowną reakcją na nową infekcję, nie są więc bezpośrednio związane z przebytą chorobą.

Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (ang. rapidly progressive glomerulonephritis, CGN) to zespół objawów spowodowanych gwałtownym pogorszeniem funkcji nerek. Rozpoznaje się je, gdy dojdzie do utraty co najmniej połowy GFR (wskaźnika wydajności filtracji kłębuszkowej) w czasie nie dłuższym od trzech miesięcy. Jednocześnie w obrazie histopatologicznym można zaobserwować charakterystyczne półksiężyce w większości kłębuszków. Dochodzi do powstawania zrostów i zwłóknień w strukturach nerek, powodujących utratę ich funkcji. CGN nie ma jednorodnej etiologii, może występować zarówno jako pierwotna choroba nerek, jak i powikłanie chorób innych narządów czy układów. Często „pierwotne” CGN jest jedynie pierwszym objawem choroby ogólnoustrojowej. Wyróżnia się pięć typów pierwotnego CGN, które mają etiologię związaną z wadliwym funkcjonowaniem układu immunologicznego bądź obecnością kompleksów immunologicznych:

• Typ I – stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych przeciwko kłębuszkowej błonie podstawnej (anty-GBM) – choroba ma więc podłoże autoimmunologiczne.
• Typ II – choroba z obecnością złogów z kompleksów immunologicznych – etiologia podobna jak w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek.
• Typ III – choroba bez złogów immunologicznych z obecnością przeciwciał ANCA (przeciwko cytoplazmie neutrofilów).
• Typ IV – kombinacja typu I i III.
• Typ V – choroba bez złogów immunologicznych oraz bez przeciwciał ANCA.

Obecność przeciwciał atakujących tkanki nerek wiąże się zwykle z innymi chorobami. Przeciwciała anty-GBM występują w przebiegu choroby Goodpasture’a, natomiast przeciwciała ANCA w ziarniniakowatości Wegenera, zespole Churga i Straussa, mikroskopowym zapaleniu naczyń, chorobie Leśniowskiego-Crohna i innych. Typ choroby diagnozuje się na podstawie badania pod mikroskopem fluorescencyjnym wycinka nerki oraz w badaniu krwi.

Choroba może rozwijać się bardzo szybko, objawiając się jako ostra niewydolność nerek. Nieleczona, w dość szybkim tempie doprowadza do niewydolności nerek kończącej się zgonem. Bardzo ważne jest szybkie rozpoczęcie leczenia, gdyż zmiany w nerkach mogą się okazać nieodwracalne po pewnym czasie. Leczenie w pierwszej fazie skupia się na wywołaniu remisji choroby, czyli ustąpienia jej objawów. W tym celu podaje się leki immunosupresyjne oraz w obecności przeciwciał anty-GBM stosuje się zabiegi plazmaferezy – filtrowania osocza w celu wychwycenia tych przeciwciał.

Jeśli leczenie rozpoczyna się w momencie, gdy doszło już do nieodwracalnych zmian w nerkach, to jedynym sposobem leczenia jest dializoterapia i ewentualna transplantacja nerki.

Inną częstą przyczyną zespołu nefrytycznego jest mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek (ang. mesangial glomerulonephritis), występujące najczęściej pod postacią nefropatii IgA (ang. Berger’s disease). Jest to choroba związana z pewną predyspozycją genetyczną, stanowi najczęstszą przyczynę występowania zespołu nefrytycznego na świecie. Podobnie jak ostre KZN, związane jest z przebytą infekcją, zwykle bakteryjną. Ponadto choroba może występować wtórnie w chorobach wątroby i jelit oraz jako element uogólnionej choroby Schonleina-Henocha. Obecność przeciwciał IgA w nerkach prowadzi do uszkodzenia komórek mezangium – tkanki łącznej w nerkach. Przebieg choroby i rokowanie są zróżnicowane, ale niewydolność nerek wymagająca transplantacji rozwija się w ciągu 20 lat u zaledwie 20% chorych.

Przy niskim natężeniu objawów chorego obserwuje się i próbuje usunąć ewentualne źródła rozwoju choroby (pierwotne infekcje). W bardziej zaawansowanych przypadkach stosuje się inhibitory ACE, nawet przy prawidłowym ciśnieniu krwi. Jeśli przebieg choroby jest szczególnie ciężki, stosuje się leczenie podobne jak w CGN.

Rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek objawiające się zespołem nerczycowym

Najczęstszą przyczyną występowania zespołu nerczycowego u dorosłych jest błoniaste KZN (ang. membranous nephropathy, MGN). Mimo że występuje zwykle pod postacią zespołu nerczycowego, to często wywołuje mieszany obraz zespołu nerczycowego i nefrytycznego. Choroba ta nie posiada poznanej etiologii, związana jest z powstawaniem kompleksów immunologicznych w nerkach złożonych z antygenów podocytów (komórek blaszki trzewnej torebki kłębuszka nerkowego) z autoprzeciwciałami, ma więc podłoże autoimmunologiczne.

Choroba podlega samoistnej remisji nawet u połowy chorych, u niektórych całkowitej. U części z nich dochodzi jednak do nawrotów po pewnym czasie. Remisje uzyskać można przy użyciu leków immunosupresyjnych. Dodatkowo, podaje się inhibitory ACE, które obniżają ciśnienie tętnicze krwi i zmniejszają wydalanie białka z moczem. Na skutek nawrotów i możliwego nagłego pogarszania się stanu nerek, u mniej więcej połowy chorych dochodzi do niewydolności nerek wymagającej transplantacji w przeciągu 15 lat.

Z kolei najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u dzieci jest submikroskopowe KZN (ang. minimal change nephropathy, MC). Objawia się zespołem nerczycowym, jednak w obrazie mikroskopowym wycinka nerki zmiany nie są widoczne. U dzieci stanowi główną przyczynę zespołu nerczycowego przed 16. rokiem życia (odpowiada aż za 80% przypadków), ale może wystąpić również u dorosłych. Przyczyna występowania tego schorzenia jest nieznana, ale uważa się, że w wyniku narażenia na pewien czynnik, we krwi następuje zaburzenie ładunku elektrycznego kłębuszkowej ściany naczynia i w efekcie zwiększone wydzielanie albuminy do moczu. Jest to stosunkowo łagodna forma KZN, do rzadkich powikłań należy choroba zakrzepowa, występująca najczęściej u dorosłych. Rzadko dochodzi do ostrej niewydolności nerek, która zwykle jest odwracalna.

Diagnozy submikroskopowego KZN dokonuje się na podstawie badania wycinka nerki pod mikroskopem – brak wyraźnych zmian wyklucza inne formy choroby. Leczenie polega na podawaniu kortykosteroidów, a w razie ich nieskuteczności, co może wystąpić u dorosłych pacjentów, silniejszych leków immunosupresyjnych. Choroba może niekiedy powrócić, nawet po kilku latach.

Podobną, lecz poważniejszą formę KZN stanowi ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (ang. focal segmental glomerulosclerosis, FSGS), które występuje zwykle u młodych mężczyzn pod postacią zespołu nerczycowego i odpowiada za około jedną czwartą wszystkich przypadków tego zespołu. Etiologia nie jest znana, w przebiegu choroby dochodzi do nieodwracalnych zmian w przepuszczalności ściany kłębuszkowej nerek. Występują objawy typowe dla zespołu nerczycowego, lecz w odróżnieniu od MC dochodzi do upośledzenia wydajności kłębuszkowej.

Przebieg choroby i rokowanie są różne, zależne od nasilenia objawów choroby. Często niezbędna jest transplantacja nerki w przeciągu kilku lat od rozpoznania, połowa chorych wymaga transplantacji w ciągu 10 lat, a do samoistnych remisji praktycznie nie dochodzi. Stosuje się leczenie lekami immunosupresyjnymi, a dodatkowo zwalcza objawy obniżonej sprawności nerek. Obniżanie ciśnienia krwi inhibitorami ACE powoduje zmniejszone wydalanie białka z osocza.

Leczenie tego schorzenia opiera się na zmianie trybu życia, przestrzeganiu zaleceń, kontroli lekarskiej i laboratoryjnej stanu chorego i funkcji nerek oraz ewentualnym leczeniu farmakologicznym.

Profilaktyka chorób nerek

Aby nerki funkcjonowały prawidłowo, ważna jest prawidłowa dieta, która dobierana jest indywidualnie do każdego chorego. Polega ona na:

• praktycznym wyłączeniu białka jako źródła najbardziej niepożądanych w końcowym bilansie przemiany materii substancji toksycznych,
• pokrywaniu zapotrzebowania energetycznego węglowodanami (głównie cukrem) i łatwo strawnymi tłuszczami,
• wykluczeniu praktycznie soli kuchennej, aby zmniejszać retencję (zatrzymywanie w organizmie) wody,
• znacznym ograniczeniu przyjmowania niepożądanego potasu,
• ograniczeniu płynów do niezbędnego minimum (przy zachowanym prawidłowym ich bilansie).

Chory je kasze, makarony, ryż, soki, sucharki, czerstwe pieczywo, kompoty, owoce, purée ziemniaczane. Jeśli stan na to pozwala – lekarz pozwala na włączenie mleka, twarogu, ryb i białka jajek. Nie można jeść: pieczywa solonego, pikantnych, solonych i tłustych serów, kiszonek, tłuszczów w większych ilościach, tłustego mięsa i podrobów, ryb wędzonych, produktów peklowanych i marynowanych, ostrych przypraw oraz wszelkich produktów strączkowych.

Niezmiernie ważne jest regularne zażywanie leków usprawniających przesączanie nerek. W okresach zakażeń narządu moczowego niezbędne jest dodatkowe leczenie przeciwbakteryjne (stosowanie antybiotyków). W okresach zaostrzeń niewydolności nerek konieczne jest leczenie szpitalne i forsowanie diurezy, czyli przesączania kłębuszków nerkowych.