Migrena

Weryfikacja merytoryczna:

Lek. med. Agnieszka Barchnicka - lekarz specjalista chorób wewnętrznych. Autorka wielu publikacji w czasopismach naukowych dla lekarzy oraz pacjentów.

Migrena jest przewlekłą chorobą przebiegającą z powtarzającymi się bólami głowy i towarzyszącymi im objawami dodatkowymi (ze strony układu nerwowego oraz układu pokarmowego). Najczęściej na migrenę chorują osoby płci żeńskiej (18%). Schorzenie to trzy razy rzadziej dotyczy mężczyzn (6%). Migrena zazwyczaj ujawnia się do 35 roku życia, przy czym może występować także u dzieci i młodzieży. Wraz z okresem menopauzy oraz starzeniem się organizmu, dochodzi do zmniejszenia częstości występowania napadów migreny. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Szacuje się, że migrena dotyczy około 5% osób w wieku powyżej 70 lat.

Przyczyny migreny

Przyczyny migreny nie są do końca wyjaśnione. Większość lekarzy i naukowców uważa, że jest to schorzenie uwarunkowane genetycznie jako wynik nadmiernej wrażliwości układu nerwowego oraz naczyniowego mózgu na pewne bodźce z zewnątrz lub wewnątrz. Dziedziczenie migreny opiera się prawdopodobnie na zaburzeniach dotyczących wielu genów, a więc nie jest regułą odziedziczenie schorzenia po rodzicach lub dziadkach.

Jak już wspomniano na początku, migrena najczęściej dotyczy kobiet. Jest to związane najprawdopodobniej z wahaniami poziomu estrogenu, czyli żeńskiego hormonu płciowego. Dowiedziono, że częstość napadów migreny rośnie w okresie menstruacji, kiedy dochodzi do naturalnego obniżenia poziomu estrogenu w organizmie kobiet.

Wyzwalanie napadów migreny ma związek z szeregiem procesów zachodzących w mózgu, wydzielania neuroprzekaźników takich jak noradrenalina, serotonina, dopamina oraz endorfiny. W ścianach naczyń krwionośnych dochodzi do uwalniania różnych substancji odpowiedzialnych za przekazywanie bólu.

Objawy migreny

Dominującym objawem migreny jest oczywiście silny, napadowy ból głowy. Jednakże przebieg migreny, objawy poprzedzające wystąpienie bólu mogą różnić się u różnych pacjentów. Istnieje klasyfikacja ICHD-2, według której wyróżniamy następujące rodzaje migrenowych bólów głowy:

1. Migrena z aurą (tzw. migrena klasyczna);
2. Migrena bez aury;
3. Migrena siatkówkowa;
4. Migrena prawdopodobna;
5. Powikłania migreny (migrena przewlekła, stan migrenowy, migrena z napadami padaczkowymi);
6. Dziecięce zespoły okresowe.

Napad klasycznej migreny z tzw. aurą składa się najczęściej z następujących faz:

• faza zwiastunów − występuje u około połowy chorujących na migrenę, przeważnie na jedną do kilku godzin przed wystąpieniem bólu głowy. Polega ona na występowaniu zmian nastroju od depresji po gniew, uczucia zmęczenia, trudności w koncentracji czy zaburzenia apetytu (wzmożony apetyt). Może pojawić się uczucie sztywności karku.
• faza aury − polega na występowaniu objawów neurologicznych, które nazywane są ogniskowymi takich jak mroczki, błyski, zniekształcenia obrazu, zamazanie krawędzi, ograniczenie pola widzenia – np. zaburzenia widzenia po bokach lub pośrodku, zmiany proporcji przedmiotów (aura wzrokowa), uczucie mrowienia, zazwyczaj w okolicy twarzy, jednej lub dwóch kończyn po jednej stronie (aura czuciowa), niedowłady – które są rzadkim objawem (aura ruchowa), zawroty głowy, zaburzenia równowagi, szum w uszach, zaburzenia mowy (niewyraźna mowa lub problemy z wyrażeniem myśli). Faza aury pojawia się zazwyczaj na 5 do 20 min przed wystąpieniem bólu głowy.
• faza bólu głowy − pojawiający się ból jest najczęściej jednostronny, narastający i ma „tętniący” charakter. Jeśli chodzi o jego nasilenie, to z reguły określany jest jako silny. Czas utrzymywania się migreny wynosi od 4 godzin do 3 dni z częstością napadów 1-2 w miesiącu. Często towarzyszą jej nudności i wymioty oraz nadwrażliwość na światło i dźwięki. Objawy te należą między innymi do kryteriów rozpoznawania migreny. Po za tym występują zaburzenia widzenia, niepokój i drażliwość oraz objawy w postaci bólu brzucha, uczucia gorąca lub zimna oraz potliwości.
• faza ponapadowa − polegająca na „wyczerpaniu” chorego, jest on zmęczony, znużony i rozdrażniony. Często w tej fazie występuje tępy ból głowy o mniejszym nasileniu niż sama migrena.

Czynnikami mogącymi wywołać napad migreny są:

• stres lub odprężenie (np. po egzaminie, w trakcie weekendu),
• zmiana pogody,
• alkohol,
• pozostawanie na czczo,
• nadmierny wysiłek fizyczny,
• miesiączka bądź (rzadko) owulacja,
• niedosypianie lub zbyt długi sen,
• specyficzne pokarmy, np. czekolada, owoce cytrusowe, produkty zawierające glutaminian bądź słodziki takie jak aspartam oraz produkty fermentowane lub kiszone,
• bodźce fizyczne (np. migające światło),
• zapachy,
• leki (tabletki antykoncepcyjne, nitraty stosowane w chorobie wieńcowej, hormonalna terapia zastępcza).

W przypadku migreny siatkówkowej, napady są ograniczone do jednego oka. Pojawiają się mroczki, zaburzenia widzenia, z towarzyszącym bólem głowy charakterystycznym dla migreny.

Dziecięce zespoły okresowe, jak sama nazwa wskazuje występują u dzieci i często poprzedzają zachorowanie na klasyczną migrenę. Polegają one na ujawnianiu się dolegliwości takich jak powtarzające się nudności oraz wymioty (napady trwają od 1 do 5 dni i nie wiążą się z uchwytnymi zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego), tzw. migrena brzuszna – czyli dolegliwości bólowe okolicy brzucha, zwłaszcza pępka, dotyczące głównie dzieci w wieku szkolnym oraz zawroty głowy, które mogą mieć charakter napadowy.

Migreną przewlekłą (nazywaną także transformowaną) nazywamy stan, w którym chory spełnia kryteria bólu migrenowego przez przynajmniej 15 dni w miesiącu, przez przynajmniej 3 miesiące. Ból głowy nie różni się od zwykłego migrenowego bólu głowy z wyjątkiem kryteriów czasowych. Należy także zwrócić uwagę na leki przeciwbólowe, jakie przyjmuje chory, gdyż nadużywanie leków przeciwmigrenowych lub opioidów zaciera obraz diagnostyczny − w takim przypadku migrenę przewlekłą należy różnicować z bólem wynikającym z nadużywania leków.

Ten rodzaj migreny uznaje się za powikłanie „zwyczajnej” migreny − migreny epizodycznej, ponieważ zazwyczaj rozwija się ona właśnie na jej tle.
Czynniki, które mogą doprowadzić do takiej przemiany, to między innymi:

• uraz głowy lub szyi,
• grypa i inne zakażenia,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
• choroby psychiczne, jak np. depresja,
• sytuacje stresowe,
• zabieg chirurgiczny,
• punkcja lędźwiowa z następczym popunkcyjnym bólem głowy,
• znieczulenie nadoponowe,
• nadciśnienie tętnicze,
• menopauza.

O stanie migrenowym mówimy, gdy ból trwa dłużej niż 72 godziny, bez przerwy lub z przerwami nie dłuższymi niż 4 godziny. Ból głowy i dolegliwości towarzyszące są z reguły na tyle ciężkie, że konieczne jest pozostawienie chorego w szpitalu. Czasami, zwłaszcza w przypadku towarzyszących nasilonych wymiotów, mogą pojawić się cechy odwodnienia i w takich sytuacjach konieczne jest nawadnianie chorego z zewnątrz.

Migrena niestety najczęściej trwa całe życie, chociaż zdarzają się okresy remisji. Po 50 roku życia częstość napadów migreny może ulec zmniejszeniu. Co charakterystyczne, migrena często ustępuje w okresie ciąży. U kobiet, u których napady migreny przypadają głównie w okresie miesiączki (tzw. migrena miesiączkowa), niestety częstość napadów może ulec zwiększeniu w okresie menopauzy, co jest związane ze zmniejszaniem się stężenia estrogenów we krwi. Rzadko zdarza się, że napad migreny może być przyczyną udaru mózgu (jest to tzw. udar migrenowy).

Należy także podkreślić, że migrena z aurą u kobiety stosującej doustne środki antykoncepcyjne lub hormonalną terapię zastępczą oraz – co istotne – palącej papierosy, może być związana z większym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu.

Diagnostyka migreny

Migrenę rozpoznaje się przede wszystkim na podstawie charakterystycznego wywiadu chorobowego – czyli opisu dolegliwości przez chorego, specyficznych objawów towarzyszących wystąpieniu bólu głowy oraz czynników prowokujących napad migreny.

Migrenę różnicujemy z innymi bólami głowy, takimi jak:

• klasterowy ból głowy,
• napięciowy ból głowy,
• neuralgia nerwu trójdzielnego.

Klasterowy ból głowy polega na napadowym, jednostronnym, bardzo silnym bólu (występującym zawsze po tej samej stronie), przebiegającym z objawami z tak zwanego układu nerwowego wegetatywnego ograniczonymi do bolącej połowy głowy. Polegają one na:

• zaczerwienieniu spojówki,
• łzawieniu z oka,
• uczuciu zatkania nosa,
• wodnistym wycieku z nosa,
• potliwości czoła.

Chorzy podczas napadu bólu są niespokojni, nadmiernie ruchliwi, czasami agresywni. Ból jest na tyle silny, że może pchnąć chorych do prób samobójczych. W przeciwieństwie do migreny, chorzy z klasterowym bólem głowy nie są w stanie uleżeć.

Do napadu często dochodzi w godzinach nocnych, podczas snu. Napad może być wywołany alkoholem, przyjęciem nitrogliceryny bądź innych leków uwalniających tlenek azotu (NO) oraz spadkiem ilości tlenu w atmosferze, np. w warunkach wysokogórskich. Częstość napadów wynosi od jednego do 8 na dzień, a trwają one od 15 minut do 3 godzin. W przeciwieństwie do migreny podaje się, że mężczyźni chorują do nawet 9 razy częściej.

W przeciwieństwie do migreny, dolegliwości bólowe głowy o typie napięciowym występują obustronnie, obejmując całą głowę, nie są napadowe oraz pulsujące, a także charakteryzują się mniejszym natężeniem. Nie nasilają się podczas wysiłku fizycznego. Bóle napięciowe mają charakter tępy oraz uciskowy. Ból jest umiejscowiony głównie w okolicy czołowej, czasem ciemieniowej i potylicznej.  Przyczyny napięciowego bólu głowy nie są do końca poznane, jednak zauważono, że czynnikami sprzyjającymi jego występowaniu są: depresja, lęk czy stres. U większości chorych stwierdza się wzmożone napięcie mięśni głowy i szyi.

Neuralgia nerwu trójdzielnego charakteryzuje się występowaniem jednostronnych, napadowych i bardzo krótkich napadów bólu przypominających przejście prądu elektrycznego. Dolegliwości te rozpoczynają się bardzo gwałtownie i równie szybko ustępują (trwają kilka, kilkanaście lub rzadziej kilkadziesiąt sekund). Ból dotyczy obszaru ciała unerwionego przez tytułowy nerw trójdzielny, czyli okolicy czoła, oka i policzka po danej stronie twarzy. Napady występują w bardzo dużej liczbie w ciągu doby, często jeden po drugim.
Charakterystyczne jest występowanie tak zwanych stref spustowych, to znaczy punktów na policzku, wokół nosa, których nawet dotknięcie wywołuje dolegliwości. Powoduje to, że czynności, jak mycie twarzy, golenie czy mycie zębów, może przyczynić się do wystąpienia dolegliwości.

Dodatkowo w przypadku silnego, nagłego bólu głowy z towarzyszącymi np. wymiotami należy pomyśleć o innych schorzeniach, mogących być stanem zagrożenia życia i wymagających szybkiej diagnostyki i interwencji lekarskiej. Przykładami takich sytuacji są:

• krwawienia podpajęczynówkowe,
• rozwarstwienia tętnic szyjnych lub kręgowych,
• zakrzepica naczyń żylnych mózgu,
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Podstawą w takich sytuacjach jest badanie neurologiczne, mające na celu wykluczenie ewentualnych tak zwanych objawów ogniskowych (mogących świadczyć o krwawieniu do określonych ośrodków w mózgu), oraz badania neuroobrazowe − tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny (badania te często wykonuje się w takich sytuacjach w połączeniu z tak zwaną opcją „angio” mającą na celu pokazać stan naczyń mózgowych oraz doprowadzających krew do mózgu).

Leczenie migreny

Postępowanie w przypadku migreny obejmuje trzy elementy:

• eliminację czynników wywołujących napady,
• leczenie farmakologiczne zapobiegawcze, zmniejszające częstość napadów oraz ich nasilenie,
• leczenie farmakologiczne doraźne, w przypadku napadu.

W przypadku leczenia doraźnego stosuje się następujące leki:

• Tryptany − powodują złagodzenie lub ustąpienie bólu, ustąpienie wymiotów i nudności, chociaż ich skuteczność bywa kwestią indywidualną. Czasami konieczne (np. podczas wymiotów) wydaje się podanie drogą inną niż doustna (np. czopki, aerozol donosowy), co jednocześnie zmniejsza okres oczekiwania na ich działanie. Należy także pamiętać, że tryptany powodują zwężenie naczyń, przez co są przeciwwskazane u chorych na chorobę niedokrwienną serca czy z epizodami niedokrwiennymi mózgu.
• Alkaloidy sporyszu − są skuteczne u niektórych chorych. Niestety leki z tej grupy mogą nasilić nudności i wymioty.
• Niesterydowe leki przeciwzapalne, paracetamol i opioidowe leki przeciwbólowe − często stosuje się je w skojarzeniu np. z kofeiną czy ergotaminą, które obkurczają naczynia.
• Leki przeciwwymiotne oraz neuroleptyki.

W przypadku zapobiegania napadom stosuje się:

• leki blokujące receptory beta,
• leki przeciwdepresyjne − amitryptylinę,
• leki przeciwpadaczkowe − kwas walproinowy,
• leki z grupy antagonistów receptorów serotoninowych.

Leczenie migreny przewlekłej z reguły skupia się na leczeniu zapobiegawczym i eliminacji sytuacji wywołujących ból. Nie należy natomiast kłaść nacisku na doraźne podawanie leków zwalczających ból. Dodatkowo ze względu na wtórnie pojawiające się zaburzenia psychologiczne bądź psychiatryczne, konieczna może okazać się pomoc specjalistyczna z tych dziedzin.

W leczeniu stanu migrenowego stosuje się:

• tietylperazynę,
• deksametazon,
• diazepam,
• sumatryptan.

Oprócz tego konieczne jest odpowiednie nawodnienie chorego.

W leczeniu wspomnianej już wcześniej migreny miesiączkowej, zaleca się nieco inne podejście (tzw. podejście zapobiegawcze) niż w przypadku klasycznej migreny:

• naproksen,
• naratryptan,
• estrogenowa terapia zastępcza.

Rokowanie w migrenie

Napady migreny, która ujawniła się w dzieciństwie lub u osoby w młodocianym wieku, mogą całkowicie zniknąć w wieku dorosłym. W wielu przypadkach jednak jej przebieg jest przewlekły i trwa całe życie. U wielu pacjentów, napady migreny mogą wręcz nasilać się do czwartej dekady życia. W niektórych przypadkach migrena może całkowicie wyciszyć się w okresie ciąży i ujawnić się na nowo po porodzie. Po okresie menopauzy, napady migreny mogą ulec zaostrzeniu lub zmniejszeniu. Dotyczy to także wieku podeszłego.
Migrena jest schorzeniem bardzo uciążliwym, ale nie zagraża życiu, nie powoduje także w większości przypadków trwałych następstw. Podstawą jest odpowiednie leczenie, a także postępowanie zapobiegawcze.

Zapobieganie napadom migreny

Leczenie profilaktyczne nie jest stosowane u wszystkich pacjentów z migreną. Niektórzy chorzy miewają napady rzadziej niż raz w miesiącu, natomiast u innych mogą zdarzać się raz w tygodniu lub częściej. Leki stosowane w profilaktyce migreny różnią się od tych używanych doraźnie. Do głównych grup leków stosowanych w profilaktyce napadów migreny należą:

• leki blokujące receptory beta-adrenergiczne (tzw. beta-blokery), np. propranolol;
• leki przeciwdepresyjne – starszej generacji, czyli trójpierścieniowe leki trójcykliczne (amitryptylina) oraz nowszej generacji inhibitory wychwytu serotoniny, np. fluoksetyna. Przynoszą bardzo dobre rezultaty, szczególnie u pacjentów, którzy oprócz migreny cierpią z powodu napięciowych bólów głowy;
• leki przeciwpadaczkowe (np. kwas walproinowy);
• antagoniści wapnia (np. werapamil);
• antagoniści serotoniny (np. metysergid).

W postępowaniu zapobiegawczym istotne jest nie tylko regularne przyjmowanie zaleconych leków, lecz także unikanie czynników, które mogą wyzwalać napady migreny.