Żółtaczka

Żółtaczka nie jest chorobą, a jedynie jej objawem polegającym na zażółceniu skóry, białek oczu i błon śluzowych w wyniku podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi. Zmienia się także kolor moczu, co związane jest z podwyższonym poziomem bilirubiny - żółtego barwnika powstałego w wyniku reakcji zachodzących w organizmie, związanych z rozpadem czerwonych krwinek. Żółtaczka jest wyraźnym, łatwym do zdiagnozowania markerem obniżenia sprawności wątroby i wskazuje zwykle na jej chorobę.

Bilirubina jest produktem rozpadu czerwonych krwinek krwi. W postaci wolnej, powstałej po rozpadzie krwinek, jest ona nierozpuszczalna w wodzie i nie może zostać wydalona z moczem. Przenika natomiast przez barierę krew-mózg i uszkadza ten organ, jeśli znajduje się we krwi w wysokich stężeniach. W wątrobie bilirubina łączy się z kwasem glukuronowym, tworząc związek rozpuszczalny w wodzie. W dalszej części jest wydalana z organizmu za pośrednictwem moczu. Zakłócenie procesu metabolizmu i wydalania bilirubiny powoduje wystąpienie objawów żółtaczki.

Rodzaje żółtaczki

Ze względu na przyczynę występowania wyróżnia się:

• żółtaczkę przedwątrobową, czyli hemolityczną. Przyczyną jej wystąpienia jest nadmierna produkcja bilirubiny, przekraczająca fizjologiczne możliwości wątroby jej wychwytu i metabolizmu. Przyczyną zwykle jest nadmierna hemoliza, czyli rozkład krwi. Komórki wątroby działają prawidłowo, ale jest zbyt duża ilość bilirubiny – barwnika hemoglobiny  do przetworzenia. Do tego typu żółtaczek zalicza się również żółtaczki spowodowane upośledzeniem funkcji wychwytu bilirubiny przez komórki wątroby lub sprzęgania z kwasem glukuronowym. Wychwyt i sprzęganie z kwasem glukuronowym są wstępnymi etapami metabolizmu bilirubiny w wątrobie. Do tej grupy żółtaczek należą żółtaczka noworodków i zespół Criglera i Najjara.
• żółtaczkę wątrobową, czyli miąższową – czynność komórek wątroby zostaje upośledzona wskutek wirusowego zapalenia miąższu lub uszkodzeń toksycznych, stanów zapalnych, nowotworów czy zaburzeń układu krwionośnego skutkujących niedotlenieniem wątroby;
• żółtaczkę pozawątrobową, czyli mechaniczną – ilość barwnika do przetworzenia jest prawidłowa, wątroba jest sprawna, ale pojawiają się nieprawidłowości w odprowadzaniu wytworzonej żółci drogami żółciowymi do przewodu pokarmowego na skutek kamicy, zapalenia dróg żółciowych czy guzów nowotworowych uciskających drogi żółciowe.

Ze względu na ilość bilirubiny we krwi, a w konsekwencji zakres zaawansowania widocznych zmian, żółtaczkę można podzielić na:

• subicterus (stan przedżółtaczkowy) z poziomem bilirubiny <43 μmol/l;
• icterus (żółtaczka o średnim nasileniu) z poziomem bilirubiny większym od 43 μmol/l i mniejszym od 171 μmol/l;
• żółtaczka o dużym nasileniu, z poziomem bilirubiny >171 μmol/l.
  Żółtaczka (zmiany skórne i twardówkowe)

  Wirus HAV powoduje zapalenie wątroby typu A. Ten typ nazywany jest także... »

Objawy żółtaczki

Żółtaczka sama w sobie jest objawem procesu chorobowego. Na żółtaczkę składa się szereg charakterystycznych objawów związanych z podwyższonym poziomem bilirubiny, a powodujących zabarwienie ciała. U ludzi rasy białej skóra nabiera żółtawego odcienia. Następuje też przebarwienie błon śluzowych. Najłatwiej rozpoznawalne i widoczne jest żółte zabarwienie oczu, szczególnie jeśli porównać je z białkiem oka zdrowej osoby.
W żółtaczce hemolitycznej mocz jest jasny, a kał ciemny, natomiast w żółtaczce wątrobowej odwrotnie – kał jest jasny, a mocz ciemny. 
U noworodków, wraz ze wzrostem poziomu bilirubiny, żółtaczka zwykle postępuje od głowy do tułowia, a następnie do rąk i stóp. Dodatkowe objawy, które mogą być postrzegane u noworodka, to: letarg, zmiany napięcia mięśniowego, płacz o wysokim tonie, drgawki.
 W zaawansowanej żółtaczce, przy wysokich poziomach bilirubiny, obserwuje się świąd skóry, ucisk i pobolewania w okolicy wątroby.

Żółtaczce towarzyszy zazwyczaj szereg objawów związanych z jej przyczyną, które zostaną omówione poniżej.

Przyczyny żółtaczki

Żółtaczki przedwątrobowe związane są ze zwiększonym wydzielaniem bilirubiny w procesie hemolizy, rozpadu czerwonych krwinek – erytrocytów - i przechodzenia ich składnika – hemoglobiny - do osocza krwi. W takich przypadkach pierwotną przyczyną żółtaczki jest ta, dla której następuje zwiększona hemoliza.

Najczęstszą przyczyną hemolizy jest zakażenie bakteryjne, zwykle jednym ze szczepów streptokoków, enterokoków lub gronkowcem złocistym. Charakterystyczną przyczyną hemolizy jest też zakażenie zarodźcem malarii, który odżywiając się, uszkadza czerwone krwinki i powoduje ich obumieranie i rozpad. Hemoliza może być też skutkiem przedostania się do organizmu pewnych toksyn, jak jad żmii czy ołów. Wszystkie te przypadki mogą w konsekwencji prowadzić do wystąpienia objawów żółtaczki.

Możliwa jest również mechaniczna hemoliza, obserwowana najczęściej u biegaczy długodystansowych, którzy biegnąc po twardej nawierzchni, uszkadzają czerwone krwinki znajdujące się w stopach w momencie ich kontaktu z podłożem. Podobne zjawisko może zachodzić przy długim marszu czy grze na bębnach przy użyciu dłoni. W podobnym mechanizmie do hemolizy mogą prowadzić sztuczne zastawki serca, choć ilość rozpadających się krwinek nie jest zwykle na tyle duża, by zaowocować żółtaczką.

Szczególnym przypadkiem żółtaczki przedwątrobowej jest fizjologiczna żółtaczka noworodków (ang. neonatal hyperbilirubinemia/jaundice). Spowodowana jest przede wszystkim niedojrzałością wątroby i związanym z tym upośledzeniem sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym. Żółtaczka ta pojawia się zwykle w drugiej dobie życia i ustępuje do dziesiątej doby, w miarę jak wątroba dziecka zaczyna sobie radzić z metabolizmem bilirubiny, a dalsza hemoliza nie następuje. Jako proces fizjologiczny nie wymaga podejmowania leczenia. Jej nieustąpienie lub poziomy bilirubiny przekraczające normy żółtaczki fizjologicznej wskazują na poważniejsze przyczyny i konieczność przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki.

Drugą grupę żółtaczek stanowią żółtaczki wątrobowe, związane z dysfunkcją samej wątroby. Najczęstszymi ich przyczynami są wirusowe zapalenia wątroby, ostre uszkodzenia wątroby spowodowane toksynami oraz poalkoholowa marskość wątroby.

Częstą przyczyną żółtaczki są wirusy powodujące wirusowe zapalenie wątroby (ang. viral hepatitis, WZW). Wirusy zapalenia wątroby mogą powodować ostre wirusowe zapalenie wątroby, zwane potocznie, choć błędnie „żółtaczką”, które zwykle przechodzi po kilku tygodniach, nie zostawiając wyraźnych konsekwencji zdrowotnych, lub przewlekłe procesy zapalne, które mogą toczyć się wiele lat i powodować poważne powikłania. Wyróżnia się kilka typów wirusów zapalenia wątroby, z których w Polsce występują typy A, B oraz C.

Najczęściej występuje wirus typu A (HAV), który jest powodem około 50% wszystkich zachorowań na WZW. Choć potocznie WZW typu A nazywane jest „żółtaczką pokarmową”, to zakażenie nie musi następować na drodze pokarmowej, a może również podczas kontaktu seksualnego lub przez krew. Wirus nie musi również powodować objawów żółtaczki u wszystkich zakażonych, przechodząc często w sposób bezobjawowy. Oprócz żółtaczki występować może ból brzucha, utrata apetytu, problemy z trawieniem, wymioty, nudności, bóle mięśni i stawów. Czasem rozwija się postać cholestatyczna, w której charakterystycznym objawem jest świąd skóry. Ze względu na objawy podobne do innych schorzeń powodujących żółtaczkę, rozpoznanie stawia się na podstawie stwierdzenia przeciwciał anty-HAV w klasie IgM (wskazujących na świeżą infekcję) w surowicy. Nie ma specyficznego leczenia antywirusowego. Mimo to rokowania zwykle są dobre, a powrót do pełni zdrowia trwa mniej niż pół roku. Leczenie sprowadza się do utrzymania chorego w możliwie dobrym ogólnym stanie zdrowia, przez odpowiednie odżywienie, nawodnienie i odpoczynek. Wirusowe zapalenie wątroby typu A rzadko kończy się poważnymi powikłaniami i nie prowadzi do przewlekłych procesów zapalnych w wątrobie. Pomimo tego zaleca się szczepienia ochronne osobom narażonym na wyższe ryzyko zachorowania.

Znacznie bardziej niebezpieczne są wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz typu C (HCV). Rozprzestrzeniają się one głównie przez krew oraz rzadziej przez kontakty seksualne lub okołoporodowo, a nie drogą pokarmową jak HAV.

Zachorowalność na WZW typu B znacznie spadła w ostatnich latach na skutek wprowadzenia bardziej rygorystycznych procedur sterylizacji w szpitalach oraz dzięki programowi szczepień. Pomimo to wciąż notuje się w Polsce kilka tysięcy zachorowań rocznie, chorych jest nawet 1% populacji, a kilkadziesiąt procent miało kontakt z chorobą.

W przypadku zakażenia HBV, choroba u większości zakażonych przebiega przez wiele lat bezobjawowo (postać przewlekła). U około 20% chorych dochodzi do wystąpienia ostrego zapalenia wątroby i żółtaczki. Podobnie jak w przypadku WZW typu A, w sytuacji wystąpienia ostrego zapalenia stosuje się leczenie objawowe, a jedynie w przebiegu cięższych przypadków hospitalizację. Objawy są podobne jak w przypadku WZW typu A, narastają nieco wolniej, ale choroba ma przebieg na ogół cięższy. Żółtaczka objawia się zwykle przez około 4 tygodnie, po czym stopniowo wygasa. Powrót do pełni zdrowia następuje w ciągu kilku miesięcy.

U części osób zakażonych HBV dochodzi do zakażenia przewlekłego. Szczególnie duża szansa wystąpienia postaci przewlekłej występuje u noworodków i niemowląt (nawet 90%). Są one szczepione przeciw HBV zaraz po urodzeniu. Postać przewlekła prowadzić może do groźnych powikłań z marskością wątroby i zwiększonym ryzykiem rozwoju raka wątrobowokomórkowego włącznie.

Podobnie zakażenie wirusem WZW typu C (HCV) zwykle przebiega bezobjawowo w pierwszej fazie. W przypadku wystąpienia zapalenia wątroby typu C w postaci ostrej jego przebieg jest znacznie łagodniejszy niż w przypadku typów A i B. Pomimo to, to ten wirus jest uważany za najbardziej niebezpieczny, a dodatkowo nie udało się stworzyć szczepionki przeciwko niemu. Ponieważ infekcja przebiega bezobjawowo, a proces chorobowy rozwija się przez wiele lat, chory może nieświadomie zakażać inne osoby. U części chorych, z reguły tych, u których początkowe zakażenie przeszło bezobjawowo, rozwija się postać przewlekła, która stosunkowo często prowadzi do marskości wątroby czy raka wątrobokomórkowego.

W niektórych przypadkach WZW typu A, B lub C może dochodzić do nadostrego zapalenia wątroby, które wiąże się z wysokim ryzykiem zgonu, sięgającym nawet ponad 50%. W przebiegu zapalenia nadostrego dochodzi do martwicy tak wielu komórek wątrobowych – hepatocytów - że niemożliwa jest samoistna regeneracja wątroby i konieczny dla przeżycia może być jej przeszczep.

Do poważnego stanu zapalnego wątroby, prowadzącego do jej uszkodzenia, może dojść również na tle autoimmunologicznym. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (ang. autoimmune hepatitis, AIH) to dość rzadkie schorzenie dotykające głównie kobiet w wieku dojrzałym. W przebiegu choroby organizm wytwarza przeciwciała przeciwwątrobowe. W efekcie z czasem dochodzi do martwicy istotnej części komórek wątrobowych. Choroba posiada bardzo zróżnicowany przebieg, może przez wiele lat toczyć się bezobjawowo, może dojść do ostrego zapalenia wątroby i żółtaczki, a może mieć przebieg podobny do przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. W przypadku braku leczenia choroba prowadzi do powstania marskości wątroby w ciągu kilku lat. Leczenie polega na podawania glikokortykosteroidów i jest tym bardziej efektywne, im wcześniej rozpoczęte. Leczenie może być utrudnione lub niemożliwe u osób z rozwiniętą marskością wątroby, jako że same leki stanowią dalsze obciążenie dla wątroby. W takim wypadku jedynym ratunkiem pozostaje przeszczep organu.

Coraz częściej występującą przyczyną żółtaczki jest polekowe uszkodzenie wątroby (ang. drug induced liver injury) związane z regularnym przyjmowaniem leków toksycznych dla wątroby w przebiegu innych chorób. Ocenia się, że obecnie zespół ten odpowiada nawet za 20% stanów ostrej niewydolności wątroby i żółtaczki oraz ok. 1% przewlekłych jej zapaleń i marskości. W zależności od stopnia zaawansowania zmian i możliwości odstawienia leków, stan ten może być odwracalny.

Częstą przyczyną wystąpienia żółtaczki jest marskość wątroby. Najczęstszą przyczyną marskości w Europie jest alkoholizm. Obecnie uważa się, że do marskości wątroby prowadzić może regularne spożywanie nawet niewielkich ilości alkoholu, powszechnie uważanych za bezpieczne. Inne powszechne przyczyny powstawania marskości to przewlekłe zapalenia wątroby na podłożu wirusowym lub autoimmunologicznym. Pewne znaczenie w rozwoju choroby mają też uwarunkowania genetyczne.

Marskość wątroby jest bardzo poważnym stanem chorobowym, upośledzającym bezpośrednio lub pośrednio normalne funkcjonowanie całego organizmu, a najbardziej układu pokarmowego, immunologicznego i hormonalnego. Obok żółtaczki, marskości wątroby towarzyszą takie objawy jak: ogólne osłabienie, zmniejszenie apetytu, niedożywienie, wodobrzusze, objawy hipogonadyzmu (u mężczyzn zanik jąder, utrata owłosienia na piersi i powiększenie piersi składają się na feminizację), nadmierne owłosienie u kobiet, powiększenie lub zmniejszenie wątroby, nadmierna pigmentacja skóry, poszerzone żyły na brzuchu, plamy wątrobowe na skórze i inne. Leczenie sprowadza się do wspomagania regeneracji wątroby, jeśli stan jest jeszcze niezbyt zaawansowany, oraz oczywiście zalecenia zaprzestania picia alkoholu. W przypadku zmian na tle zapalenia przewlekłego, konieczny może być przeszczep wątroby. Oprócz tego leczy się powikłania marskości.

Ostatnią grupą żółtaczek są żółtaczki mechaniczne, związane z dysfunkcją dróg żółciowych, które odprowadzają żółć z wątroby do przewodu pokarmowego. Najczęstszym przypadkiem jest kamica dróg żółciowych. Objawom żółtaczki towarzyszą silne bóle kolkowe.

Brak drożności przewodów żółciowych może być również związany z uciskiem na nie przez guz nowotworowy. Do takiego ucisku może prowadzić zarówno guz w obrębie wątroby, pęcherzyka żółciowego, jak i żołądka czy trzustki.

Leczenie żółtaczki

Diagnoza żółtaczki jest dokonywana w oparciu o badania dodatkowe oraz na podstawie obserwacji lekarskiej. W związku z różnorodnymi przyczynami żółtaczki, lekarz posługuje się następującymi testami pomocnymi w diagnozowaniu:

• badanie stężenia bilirubiny we krwi,
• seria badań krwi, które dostarczą informacji na temat składników krwi, łącznie z poziomem krwinek czerwonych, białych i płytek krwi,
• badanie układu krzepnięcia (koagulogram),
• USG jamy brzusznej: można na tej podstawie stwierdzić np. obrzęk wątroby, guzy nowotworowe, kamicę dróg żółciowych,
• biopsja wątroby: małe tkanki wątroby są pobierane, a następnie analizowane pod mikroskopem - pozwala to stwierdzić stan samego narządu (prawidłowy, zapalenie, stłuszczenie, marskość, rak wątrobowokomórkowy, etc.)

Profilaktyka żółtaczki

Profilaktyka żółtaczki polega z jednej strony na higienicznym trybie życia, właściwej diecie oraz unikaniu potencjalnych źródeł zakażeń chorobami mogącymi uszkodzić wątrobę. Z drugiej strony istnieje możliwość zaszczepienia się przeciwko WZW typu A oraz B, co może zapobiec zachorowaniu na jedną z tych chorób.

Dieta zdrowa dla wątroby, to dieta bogata w warzywa i owoce, a uboga w czerwone, tłuste mięso i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego. Należy zapewnić odpowiednią podaż witamin, zwłaszcza witamin z grupy B  oraz witaminy C, najlepiej pochodzących ze źródeł naturalnych.

Białko mięsa ssaków warto zastępować wysokiej jakości drobiem oraz rybami. Dieta zdrowa dla wątroby nie zawiera również produktów wysoko przetworzonych zawierających wiele substancji chemicznych. W miarę możliwości, warto też kupować produkty z certyfikatem ekologicznym, przy produkcji których nie używa się środków ochrony roślin, farmakologicznego przyspieszania wzrostu zwierząt, etc. Substancje te stanowią bowiem dodatkowe obciążenie dla wątroby.

Ważne jest również zadbanie o wielogodzinny w ciągu dnia wypoczynek fizyczny i psychiczny, sprzyjający ogólnej regeneracji organizmu, w tym wątroby.

Profilaktycznie warto również zażywać preparaty wspierające czynność i regenerację komórek wątrobowych oraz wydzielanie żółci, np. wyciągi z ostropestu plamistego.

Ważną czynnością, która może pomóc w uchronieniu się przed żółtaczką związaną z zakażeniem wirusem WZW typu A, jest zachowanie higieny. Jest to szczególnie ważne np. w publicznych toaletach. Skutecznym środkiem w profilaktyce są również szczepienia. Szczepienia przeciw wirusowi WZW typu B są szczególnie zalecane osobom mającym przejść zabiegi medyczne oraz wyjeżdżającym za granicę. U dzieci i osób zawodowo narażonych na infekcję (lekarze, pielęgniarki, laboranci) są one obowiązkowe.