Schizofrenia a rodzina

Schizofrenia jest zaburzeniem psychicznym o charakterze wielowymiarowym. Ze względu na rozległość i intensywność dezorganizacji funkcjonowania schizofrenika, w psychopatologii zwraca się uwagę na rodzinne tło psychozy schizofrenicznej. Na rodzinę można spojrzeć z trzech różnych perspektyw – rodzina jako potencjalna przyczyna schizofrenii, rodzina jako system, który współistnieje z osobą chorą na schizofrenię i oddziałuje na nią oraz rodzina jako potencjał w psychoterapii z pacjentem schizofrenicznym. Jakie związki daje się zaobserwować na linii schizofrenia-rodzina?

Polecane wideo:

1. Rodzina a powstawanie schizofrenii

1.1. Koncepcja schizofrenogennej matki

Współczesne badania sugerują, że relacja z rodzicami ma raczej ograniczony udział w powstawaniu zaburzeń psychicznych u dziecka. Przypuszcza się, że czynniki rodzinne mogą mieć znaczenie w wykształceniu się u dziecka podatności, która zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia w późniejszym wieku zaburzeń psychicznych, ale ich nie wywołuje. Negatywny efekt relacji rodziców z dziećmi jest modyfikowany przez późniejsze doświadczenia dziecka. Brak troski o dziecko, nadmierna kontrola, wczesna separacja z rodzicami - zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń psychicznych.

W latach 50. i 60. wśród psychiatrów popularne było przekonanie, że rodzina jest systemem, który może powodować patologie jednostki. Kolejno powstawały koncepcje, w których za powstawanie schizofrenii odpowiadało któreś z rodziców, relacja między rodzicami, sposoby komunikacji czy atmosfera emocjonalna w rodzinie. Jedną z najbardziej znanych i spektakularnych koncepcji dotyczących wpływu rodziny na rozwój psychozy była koncepcja „schizofrenogennej matki” Friedy Fromm-Reichmann. Matka przez swą tajoną wrogość do dziecka, brak właściwych macierzyńskich uczuć, maskowanych niejednokrotnie przesadną troskliwością i tendencją do dominacji, sprawia, iż dziecko odcina się od związków uczuciowych z otoczeniem lub kształtuje je w sposób ambiwalentny. Dwie krańcowe postawy matki wobec dziecka – nadopiekuńczość i odrzucenie – miały stanowić przyczynę schizofrenii u dziecka.

1.2. Koncepcja schizofrenogennej rodziny

W latach 70. XX wieku stopniowo narastała krytyka zarówno psychodynamicznych badań nad rodziną, jak i niektórych implikacji systemowego podejścia do rodziny. Ogłoszono, że nie ma przekonujących dowodów potwierdzających hipotezę „schizofrenogennej matki” ani też wskazujących na to, że zła relacja małżeńska ma wpływ na powstanie schizofrenii u podopiecznych. Rósł także wpływ stowarzyszeń rodzin pacjentów, które sprzeciwiały się wskazywaniu ich jako współodpowiedzialnych za chorobę dziecka. Badania nad specyfiką związku rodziców z dziećmi mającymi rozpoznanie schizofrenii otworzyła praca Zygmunta Freuda, w której dokonał analizy przypadku Daniela Schrebera, cierpiącego prawdopodobnie na schizofrenię. Freud zwrócił uwagę na specyficzne, surowe metody wychowawcze, jakim był poddawany jego pacjent jako dziecko przez swojego ojca. Wówczas nie mówiono już tylko o „schizofrenogennej matce”, ale o całej „schizofrenogennej rodzinie”.

Matka chorego miała wykazywać niewłaściwy stosunek macierzyński do dziecka, być osobą uczuciowo zimną, niepewną w roli matki, despotyczną, nie potrafiącą okazać swych uczuć, wyładowującą się we władzy. Ojciec z kolei bywał przesadnie uległy, zepchnięty przez współmałżonkę ze swej roli ojcowskiej na margines życia rodzinnego. Mężczyzna w takiej rodzinie nie liczył się, był wyraźnie lekceważony lub znienawidzony, np. gdy przez swój alkoholizm zakłócał porządek rodzinny. Jak pisze Antoni Kępiński, często powierzchnia życia rodzinnego przedstawia się wzorowo i dopiero dokładniejsza analiza stosunków uczuciowych wykazuje ich patologię. Niekiedy matka sfrustrowana w swym małżeńskim życiu uczuciowym wszystkie swe uczucia, także erotyczne, rzutuje na dziecko. Nie potrafi ona dopuścić do „przerwania pępowiny”, wiąże dziecko ze sobą, ogranicza jego swobodę. Ojciec natomiast jest słaby, niedojrzały, pasywny i niezdolny do konkurowania z matką lub też otwarcie odrzucający dziecko, sadystyczny i dominujący.

Uważano, że relacje rodziców z dziećmi z rozpoznaniem schizofrenii mają charakter symbiotyczny. Rodzice poprzez związek z dzieckiem zaspokajają swe zależnościowe potrzeby. Rekompensują sobie własne deficyty. Starają się też zapobiec separacji dziecka, gdyż przeżywają ją jako stratę. Inną przyczyną schizofrenii może być także niestabilny i konfliktowy związek małżeński, który skutkuje tym, że dziecko nie potrafi podjąć adekwatnych dla płci i wieku ról społecznych. Wyodrębniono dwa modele przewlekłej niezgodności małżeńskiej, występujące w rodzinach z rozpoznaniem schizofrenii – „małżeński rozłam” i „małżeńska skośność”. Pierwszy typ rodziny charakteryzuje się tym, że rodzice są od siebie oddaleni emocjonalnie, pozostają w stałym konflikcie i bezustannie walczą o dziecko. Drugi typ rodziny odnosi się do sytuacji, kiedy nie ma zagrożenia rozpadem związku rodziców, ale u jednego z rodziców stale utrzymuje się poważne zaburzenie psychologiczne, a partner, często słaby i zależny, akceptuje ten fakt i sugeruje dziecku swoim zachowaniem, że jest to zupełnie normalne. Takie strategie prowadzą do wypaczenia realnego obrazu świata u dziecka.

Szczególnie obciążający dla dziecka jest brak lub utrata rodziców. W badaniach stwierdzono natomiast, że separacja od matki podczas pierwszego roku życia dziecka zwiększa ryzyko zachorowania na schizofrenię tylko wtedy, gdy ktoś z rodziny chorego leczył się psychiatrycznie. Znowu Selvini Palazzoli zaproponowała model psychotycznych procesów w rodzinie jako przyczynę schizofrenii. Opisała etapy rodzinnej gry prowadzącej do powstania psychozy. Każdy z uczestników tej gry, tzw. „aktywny prowokator” i „bierny prowokator”, czyli rodzice, chce kontrolować zasady funkcjonowania rodziny, zaprzeczając jednocześnie istnieniu podobnych dążeń. W grze tej przegrywa i najwięcej traci dziecko, uciekając w świat fantazji, psychotycznych urojeń i omamów.

1.3. Schizofrenia a dysfunkcje komunikacji w rodzinie

Patologię w rodzinach osób z rozpoznaniem schizofrenii wyjaśniano również, odwołując się do komunikacji między członkami rodziny. Uważano, że typowymi jej cechami jest zaprzeczanie komunikatom oraz ich dyskwalifikowanie. Komunikacja polega na ignorowaniu wypowiedzi drugiej osoby, kwestionowaniu, redefiniowaniu tego, co ona powiedziała lub samodyskwalifikowaniu poprzez wypowiadanie się w sposób niejasny, zawiły, dwuznaczny. Inne badania nad komunikacją w rodzinach z rozpoznaniem schizofrenii dotyczą zaburzeń komunikacyjnych, czyli niejasnych, trudnych do zrozumienia, dziwacznych sposobów porozumiewania się. Postawiono też hipotezę, że komunikacja w rodzinach schizofrenicznych jest zakłócona na elementarnym poziomie i polega na niemożności utrzymania wspólnie podzielanego obszaru uwagi przez dzieci i ich rodziców.

Niemniej jednak chyba najbardziej popularna z płaszczyzny komunikacji jako czynnika etiologicznego w patogenezie schizofrenii jest koncepcja podwójnego wiązania Batesona, która mówi, że przyczyny schizofrenii tkwią w błędach wychowawczych, a szczególnie w czymś, co można nazwać „niespójną komunikacją” rodziców z dzieckiem. Rodzice wydają dziecku polecenie „ Zrób A”, a jednocześnie w sposób niewerbalny (gesty, ton, wyraz twarzy itp.) wydają rozkaz „Nie rób A!”. Dziecko otrzymuje wówczas niespójny komunikat, złożony ze sprzecznych informacji. Tak więc autystyczne odcięcie od świata, zaniechanie działań, zachowania niejednoznaczne stają się formą obrony dzieci wobec ciągłego dysonansu informacyjnego. Na takiej bazie mogą formować się zaburzenia rozszczepienne charakterystyczne dla schizofrenii.

2. Czynniki rodzinne a przebieg schizofrenii

Mimo mnogości koncepcji, nie udało się jednoznacznie odpowiedzieć na pytanie o rodzinne uwarunkowanie etiologii schizofrenii. Powstały wówczas nowe wątpliwości dotyczące nie tyle wpływu rodziny na wybuch psychozy, ile na sam przebieg choroby. Ważny kierunek badań dotyczył czynników zwiększających prawdopodobieństwo nawrotu psychozy. W ramach tego nurtu analizowano klimat emocjonalny rodziny mierzony wskaźnikiem ujawnianych uczuć oraz styl afektywny. Wskaźnik ujawnianych uczuć pozwala na opisanie specyficznej, emocjonalnej postawy najbliższych krewnych w stosunku do pacjenta, który po hospitalizacji wrócił do rodziców lub współmałżonka. Postawę tę cechują krytycyzm, emocjonalne uwikłanie i wrogość.

Wyniki wielu badań jednoznacznie wskazują, że wysoki poziom ujawnianych uczuć w rodzinie jest dobrym predyktorem nawrotu choroby u pacjenta, który przebywa w takim środowisku rodzinnym. Osoby ze schizofrenią przebywające w domach, gdzie atmosfera nasycona jest wrogością i krytycyzmem, są bardziej narażone na nawrót choroby. Badania nad stylem uczuciowym w rodzinie analizują intruzywne zachowania rodziców wobec dzieci, wywoływanie u nich poczucia winy i krytykowanie ich.

Choroba dziecka wymaga reorganizacji systemu rodzinnego. Stopniowo w rodzinie osób z rozpoznaniem schizofrenii dochodzi do ustalenia pewnej nowej równowagi. Proces ten nazwano organizowaniem się systemu rodzinnego wokół problemu. Tym „problemem” w rodzinach schizofrenicznych może być szaleństwo, nieodpowiedzialność, niesamodzielność chorego i niezrozumienie zachowań dziecka. Relacje w rodzinie są organizowane przez problem, stając się niezbędnym składnikiem określającym funkcjonowanie rodziny. Jeśli dziecko stałoby się nagle bardziej odpowiedzialne lub samodzielne, wymagałoby to ponownej organizacji tego, co się dzieje w rodzinie. Rodzic uczy się, jak sobie radzić z chorobą dziecka, a nie jak wspierać jego autonomię, toteż każda zmiana budzi lęk, gdyż nie wiadomo, co przyniesie. Członkowie rodzin wolą zatem podtrzymywać dotychczasowy (patologiczny) stan niż przeżywać niepokój związany z reorganizacją systemu.

Warto pamiętać, że wiązanie i odsuwanie w rodzinach z rozpoznaniem schizofrenii mogą służyć adaptacji do psychozy chorego. Wiązanie może być przejawem prób radzenia sobie z problemami wynikającymi z choroby dziecka. Rodzice mogą starać się szczególnie mu pomóc, ograniczać potencjalne źródła stresu, wyręczać go w różnych zadaniach. W obawie przed nawrotem objawów psychotycznych bacznie obserwują i kontrolują dziecko. Zatem działania rodziców mające na celu poradzenie sobie z problemem paradoksalnie go nasilają, intensywniej wiążąc dziecko i czyniąc jeszcze bardziej niesamodzielnym. Z drugiej strony, kontakty z chorym dzieckiem mogą być pełne napięcia i stanowić źródło stresu dla rodziców, dlatego wybierają oni strategię odsuwania. Występuje wówczas lęk, zmęczenie, czasami agresja i chęć odseparowania się od dziecka, gdyż jego choroba ogranicza i wyczerpuje psychiczne zasoby bliskich.

Warto zauważyć, że wobec rodziców dorosłych dzieci z rozpoznaniem schizofrenii formułuje się często sprzeczne oczekiwania – z jednej strony mają pomóc dziecku w usamodzielnieniu się, pozwolić opuścić dom rodzinny, a z drugiej - otoczyć opieką i wspierać je. Paradoks tej sytuacji sam w sobie zawiera element „schizofrenicznego rozszczepienia”. Kolejna koncepcja dotycząca wpływu rodziny na przebieg schizofrenii u zdiagnozowanego pacjenta odnosi się do wykluczania i samowykluczania. Wykluczenie polega na przypisywaniu przez rodziców swojemu dziecku - niezależnie od tego, jak ono się zachowuje - takich właściwości, które mają świadczyć o jego niesamodzielności, nieodpowiedzialności, niedostępności emocjonalnej i szaleństwie. Obawy rodzica dotyczące separacji od niego dziecka nasilają wykluczanie. Ma ono często charakter niejawny.

White opisuje przekazywanie przez pacjentów psychotycznych swojej władzy i odpowiedzialności na rzecz innych osób. Zwraca uwagę na etykietyzującą rolę diagnozy, która tworzy samospełniającą się przepowiednię. Chory z czasem zgadza się na zaproponowany przez lekarzy psychiatrów i podtrzymywany przez rodzinę obraz samego siebie i zaczyna zgodnie z nim tworzyć własną narrację, opowieść biograficzną. Jej główny motyw stanowi poddanie się chorobie, a nawet przyjęcie jako części siebie. White pisze, że osoba z rozpoznaniem schizofrenii dokonuje wyboru kariery nacechowanej nieodpowiedzialnością. Z kolei rodzina staje się nadodpowiedzialna, dodatkowo wspierana przez ekspertów od zdrowia psychicznego.

W trakcie wykluczania dziecka dochodzi do jego depersonalizacji, stygmatyzacji, etykietowania, tzn. specyficzne właściwości jego zachowania są generalizowane przez rodziców jako stałe cechy konstytuujące tożsamość dziecka. Rodzic przypisuje dziecku pewne cechy bez względu na to, co robi; w oczach rodzica jest ono takie, jakiego on potrzebuje do realizacji symbiotycznego związku. Od osoby naznaczonej etykietą „schizofrenika” oczekuje się przyjęcia tej roli. Dostrzega się tylko zachowania zgodne z etykietą, a bagatelizuje sprzeczne. W konsekwencji takich reakcji, ze strony środowiska rodzinnego dochodzi do samowykluczenia, które polega na przypisywaniu przez osobę chorą samej sobie, niezależnie od własnego zachowania, takich właściwości, które świadczą o własnej niesamodzielności, nieodpowiedzialności i szaleństwie. Lęk separacyjny nasila samowykluczenie, które może mieć również formę niejawną. Wyniki badań sugerują, że osoby z rozpoznaniem schizofrenii mają negatywny obraz siebie. Z drugiej strony, psychoza niesie pewne korzyści dla chorego, np. zwalnia z obowiązków, obniża wymagania, chroni przed wykonywaniem trudnych zadań itp. Etykieta dewiacyjna staje się wówczas swego rodzaju pancerzem ochronnym dla chorego oraz elementem spajającym i definiującym system rodzinny.

Koncepcja brzemienia wywodzi się z nurtu badań analizujących wpływ, jaki pacjent z rozpoznaniem schizofrenii wywiera na członków swojej rodziny. Brzemię wynika z przejęcia przez rodzinę chorego dodatkowych ról, związanych z różnymi aspektami opieki i pomocy osobie ze schizofrenią. Brzemię można też określić jako rodzaj psychicznego obciążenia każdego z rodziców związanego z kontaktami z własnym, chorym dzieckiem. Jak sugerują powyższe koncepcje, nie tylko pacjent ponosi koszty związane z rozpoznaniem u niego schizofrenii, ale konsekwencje dotyczą całej rodziny. Schizofrenia w społecznym odbiorze budzi lęk. Szczególną troską podczas terapii chorego należałoby objąć także najbliższych – są oni bowiem często bezradni, przerażeni. Trzeba im wytłumaczyć, co się dzieje z ich bliskim, jak choroba przebiega, jak rozpoznać nawroty psychozy, uczyć, jak żyć w nowej sytuacji. Jeżeli bowiem rodzina nie zrozumie istoty choroby, nie zastosuje modelu akceptującego pacjenta, proces chorobowy u schizofrenika będzie bardzo szybko rozwijał się i zaostrzał. Jednak cała rodzina nie może funkcjonować „pod dyktando” osoby chorej psychicznie. Pacjent jest członkiem rodziny i powinien funkcjonować tak, jak wszyscy inni i możliwie na tych samych prawach.

3. Rodzina a psychologiczne leczenie schizofrenii

Obecnie jesteśmy świadkami poważnego postępu w psychologicznym leczeniu schizofrenii. Obok strategii poznawczo-behawioralnych, terapii poznawczej, interwencji zapobiegających nawrotom, można wymienić interwencje rodzinne. Interwencje te są zazwyczaj oferowane jako dodatek do leczenia neuroleptykami. Na początku wielką wagę przykłada się do stworzenia, opartego na współpracy, kontaktu ze wszystkimi członkami rodziny razem z osobą chorą na schizofrenię. Rodzina i terapeuta wspólnie podejmują wysiłki, by skutecznie rozwiązywać napotykane kolejno problemy. Kładzie się nacisk na udzielanie informacji o zaburzeniu, o jego przyczynach, rokowaniu, objawach i metodach leczenia. Bogdan de Barbaro mówi w tym kontekście o psychoedukacji rodzin z rozpoznaniem schizofrenii, tzn. że oddziaływania zawierają elementy psychoterapii, szkoleń i treningów (np. komunikacyjnych, rozwiązywania problemów itp.).

Istotne staje się, by znaleźć praktyczne rozwiązania codziennych kłopotów, takich jak niewystarczające środki finansowe, podział prac domowych, kłótnie związane z objawami choroby itd. Później podejmowane są tematy silniej poruszające emocjonalnie. Przedmiotem zainteresowania są także potrzeby samych krewnych, często zaniedbywane w obliczu choroby bliskiej osoby. Wszystkich członków rodziny uczy się bardziej konstruktywnych sposobów wzajemnych interakcji oraz podkreśla znaczenie komunikacji. Zachęca się do identyfikacji własnych uczuć i koncentrowania na wydarzeniach pozytywnych, do realizacji własnych zainteresowań i urzeczywistniania celów, by choroba nie stała się „punktem centralnym” funkcjonowania systemu. Przekonuje się członków rodziny, by podtrzymywali kontakty społeczne i od czasu do czasu odpoczęli od siebie nawzajem. Rodzinę i chorego uczy się także rozpoznawać wczesne oznaki ostrzegawcze nawrotu i namawia do jak najwcześniejszego skorzystania z pomocy placówki leczniczej w celu zapobiegnięcia kryzysowi. Jak sugerują wyniki licznych badań, psychoedukacja i interwencje rodzinne prowadzone w domach o wysokim poziomie wyrażanych emocji, redukują wewnątrzrodzinne napięcia i zmniejszają ryzyko kolejnego nawrotu psychozy.

Bibliografia

  • Barbaro de B., (red.), Schizofrenia w rodzinie, Wydawnictwo UJ, Kraków 1999, ISBN 83-233-1220-6.
  • Birchwood M., Jackson, Ch., Schizofrenia. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, GWP, Gdańsk 2004, ISBN 83-89574-38-1.
  • Chrząstowski Sz., Ścieżki ku sobie i od siebie. Separacja i jej uwarunkowania w rodzinach osób z rozpoznaniem schizofrenii, Wydawnictwa UW, Warszawa 2007, ISBN 978-83-235-0337-8.
  • Kępiński A., Schizofrenia, PZWL, Warszawa 1974.
  • Laing R.D., Podzielone „ja”, Dom Wydawniczy REBIS, Poznań 1995, ISBN 83-7120-230-X.
  • Namysłowska I., Terapia rodzin, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 2000, ISBN 83-86637-76-5.
  • Zalewski G., Kontrowersje wokół schizofrenii. Świadomość zdrowych i chorych, Trans Humana, Białystok 2001, ISBN 83-86696-84-2.

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Komentarze
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie
najnowsze pytania

Dyskusje na forum

odwet

~olciaczekociaczek • ostatni post 2 godziny temu

1
Artykuły Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie
Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Schizofrenia paranoidalna - objawy, urojenia a schizofrenia

Schizofrenia paranoidalna - objawy, urojenia a schizofrenia

. W przebiegu schizofrenii paranoidalnej dominują omamy i urojenia. Schizofrenia paranoidalna została ujęta jako odrębna jednostka nozologiczna (...) urojeń i omamów u chorego. Przeważają omamy słuchowe,...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Schizofrenia rezydualna

różnicować ze schizofrenią prostą (simplex), w przebiegu której również pojawiają się objawy negatywne, ale rozwijają się od początku psychozy (...) Schizofrenia rezydualna została ujęta w Międzynarodowej...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Przyczyny schizofrenii

i udział w zajęciach terapeutycznych, nawet gdy wydaje się, że objawy są pod kontrolą. Źródła zachorowania na schizofrenię Przyczyny (...) . Nawet jeśli dwoje rodziców cierpi na schizofrenię,...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Właściciele kotów bardziej narażeni na choroby psychiczne

Właściciele kotów bardziej narażeni na choroby psychiczne

Nowe badania wykazały, że istnieje silny związek między posiadaniem kota a ryzykiem zachorowania na schizofrenię. Osoby, które posiadają koty (...) na schizofrenię jest dwa razy wyższe. Z tego względu naukowcy...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Fakty o zdrowiu - Olej z ryb może zapobiegać schizofrenii?

z tłuszczów ryb zmniejsza o jedną czwartą liczbę zaburzeń psychicznych, m.in. schizofrenii. Tłuszcze zawierają kwasy omega-3, które odgrywają znaczącą (...) rolę w transmisji neuroprzekaźników w mózgu. Schizofrenia...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Zaburzenia tożsamości

Zaburzenia tożsamości

Schizofrenia jest ciężkim zaburzeniem psychicznym, związanym z błędnym postrzeganiem rzeczywistości. Choroba ta jest kojarzona z omamami słuchowymi oraz irracjonalnymi zachowaniami.

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Objawy schizofrenii - symptomy, mity, życie z chorobą

Objawy schizofrenii - symptomy, mity, życie z chorobą

30. roku życia. Przyczyny schizofrenii są związane z produkcją neuroprzekaźnika zwanego dopaminą. Jeśli w jednej części mózgu substancja (...) Schizofrenia jest poważnym schorzeniem psychicznym, które...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Schizofrenia katatoniczna

typów schizofrenii jest bardzo podatna na leczenie, a objawy ulegają szybkiej remisji. Czasami chory wymaga natychmiastowej opieki i interwencji (...) Schizofrenia należy do grupy zaburzeń psychotycznych....

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Zespół urojeniowy

paranoiczną, ze schizofrenią (szczególnie paranoidalną) oraz zespołem paranoidalno-depresyjnym, w przebiegu którego oprócz omamów i urojeń pojawiają (...) schizofrenicznymi. I dużo w tym racji, bowiem zaburzenia treści...

Schizofrenia – przyczyny, przebieg, leczenie

Leczenie schizofrenii

Do połowy lat 50. leczenie schizofrenii polegało głównie na izolacji chorych od otoczenia. Pacjentów schizofrenicznych przetrzymywano na oddziałach (...) się z uroków każdego dnia. Spis treści ...