Alergia - testy diagnostyczne

Alergia (inaczej nazywana uczuleniem lub nadwrażliwością) to patologiczna, jakościowo zmieniona odpowiedź tkanek na alergen. Polega ona na reakcji immunologicznej związanej z powstaniem swoistych przeciwciał, które po związaniu z antygenem doprowadzają do uwolnienia różnych substancji, tak zwanych mediatorów stanu zapalnego.

1. Diagnostyka alergii

Zazwyczaj objawy alergii są łagodne. Mogą przebiegać pod postacią kataru, łzawienia, nawracających infekcji. Jednak czasami alergia może być powodem wystąpienia zagrażającego życiu wstrząsu anafilaktycznego. Jeżeli podejrzewamy, że przyczyną objawów jest alergia, w celu jej diagnostyki należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu lub dermatologa (w przypadku występowania zmian skórnych). Aby skorzystać z pomocy alergologa, konieczne jest skierowanie, które może wystawić lekarz rodzinny.

Pierwszym etapem diagnostyki jest zebranie przez lekarza wywiadu w kierunku występowania alergii. Podczas wywiadu należy ustalić rodzinne predyspozycje do powstania objawów oraz czy występowała skłonność do reakcji alergicznej w przeszłości. Lekarz zapyta o objawy związane z odczynem alergicznym: sezonowe lub całoroczne nieżyty nosa, zatok, zapalenia spojówek, pokrzywki, duszności, biegunki, zaparcia. Ważny jest również wywiad rodzinny, lekarz zapyta czy w rodzinie występują przypadki alergii. Niezbędnym elementem diagnostyki jest także badanie fizykalne pacjenta.

Jeśli w wywiadzie pojawią się informacje wskazujące na możliwość wystąpienia uczulenia, przeprowadzane są badania diagnostyczne na alergię. W ich skład wchodzą:

• Testy skórne z alergenami - punktowe testy skórne, śródskórne lub płatkowe (naskórne).
• Badania serologiczne - oznaczenie immunoglobulin IgE.
• Testy ekspozycyjne - testy prowokacyjne, donosowe – alergen podawany jest w postaci wziewnej lub na małżowinę dolną w jamie nosowej, następnie ocenia się stopień reakcji błony śluzowej nosa.
• Test prowokacji spojówek – do jednego oka zakrapla się wyciąg alergenowy o coraz wyższym natężeniu, a do drugiego rozcieńczalnik – jeśli spojówki zaczerwienią się, pojawi się świąd  reakcja alergiczna jest wysoce prawdopodobna.
• Dooskrzelowe testy wziewne – za ich pomocą określa się reaktywność dróg oddechowych na konkretny alergen.

2. Testy skórne

Testy skórne są najbardziej popularną formą diagnostyki alergii ze względu na jej niewielkie koszty i szybkie wyniki. Alergia skórna nie jest jedynym rodzajem alergii wykrywanym w tych testach. Testy skórne pozwalają również wykryć obecność alergii pokarmowej, alergii na kurz, pleśń czy sierść oraz kataru siennego. Celem testów skórnych jest spowodowanie kontaktu między skórą pacjenta a alergenem podejrzanym o wywoływanie choroby, a również sprawdzenie reakcji organizmu na określony alergen w miejscu, w którym dojdzie do tego kontaktu (czy organizm zareaguje wytworzeniem stanu zapalnego w miejscu wniknięcia alergenu w powierzchowne warstwy skóry).

Testy skórne zakłada się na wewnętrznej powierzchni przedramienia lub na plecach pacjenta, w miejscach, w których skóra nie jest zmieniona zapalnie. Do testów należy używać alergenów wystandaryzowanych. W praktyce najczęściej stosowane są:

• Test punktowy.
• Test śródskórny.
• Test naskórkowy (płatkowy).

2.1. Test punktowy 

Test punktowy jest prosty w wykonaniu, bezpieczny, bardzo swoisty, ale stosunkowo mało czuły. Osoba wykonująca badanie nakłada na skórę pleców lub przedramienia kilka kropel różnych antygenów. Próbę zakłada się w odstępach co 3 cm, łącznie z wykonaniem testów kontrolnych (histamina), rozpoczynając od nakładania kropel alergenu na skórę. Nożyk do testów punktowych (lub igłę) badający trzyma prawie równolegle do skóry badanego i delikatnie popycha nożyk przez kroplę alergenu tak, aby ostrze weszło w powierzchowną warstwę skóry, nie powodując krwawienia. Następnie unosi lekko koniec ostrza i wycofuje je. Na każdym przedramieniu u dorosłego można wykonać od 10 do 12 testów. Dodatnie reakcje w postaci bąbla otoczonego rumieniem występują po upływie 15 do 20 minut, ocenia się je na podstawie wielkości bąbla i rumienia. Inną metodą oceny testu jest porównanie średnicy bąbla po alergenie do bąbla po histaminie. Im bąbel jest większy, tym bardziej jest się uczulonym na dany alergen i tym większą ilość plusów zapisuje się na kartce, którą potem dostaje pacjent.

Przed wykonaniem badania nie należy przyjmować leków przeciwalergicznych oraz wapna, ponieważ może to wpłynąć na wyniki badania.

2.2. Test śródskórny

Drugi typ testu skórnego to test śródskórny. Jest on o wiele bardziej pracochłonny, lecz tym samym bardziej czuły i precyzyjny. Podczas tego testu lekarz nabiera roztwory alergenów do strzykawek, po czym wprowadza je w powłoki skórne pacjenta i wstrzykuje alergen, który wytwarza podskórny pęcherzyk o średnicy około 3-4 mm. Z wynikami lekarz zapoznaje nas po 20 minutach, oraz po 6-8 i 24-48 godzinach (reakcja opóźniona). Test trwa więc znacznie dłużej.

2.3. Badanie płatkowe

To szczególna metoda testów alergicznych, która sprawdza, jak dany alergen działa przy kontakcie ze skórą. Inna nazwa to test naskórkowy. Najczęściej sprawdza się oddziaływanie na nikiel, gumę, balsamy, dezodoranty czy maści – te alergeny działają jedyne w jednym miejscu na skórze. Badający nakłada alergeny w postaci maści na skórę i zabezpiecza je przed działaniem czynników zewnętrznych. Przyklejany jest specjalny plaster do pleców lub ramion. Po 2-3 dniach pacjent przychodzi do przychodni, by lekarz ocenił podrażnienie skórne wywołane alergenami. Badanie jest więc również długie. Test naskórkowy znajduje swoje zastosowanie w diagnozowaniu alergii zawodowej. Jest również bardzo pomocny w diagnostyce kontaktowego zapalenia skóry. Test nie powinien być przeprowadzany na skórze opalonej.

2.4. Przeciwwskazania do wykonania testów skórnych

Przeciwwskazaniem do wykonania testów skórnych są ostre choroby infekcyjne i przewlekłe choroby układowe. Testów nie wykonuje się również w fazie zaostrzenia choroby alergicznej. Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej testy nie są wykonywane u kobiet w ciąży.

2.5. Jak przygotować się do badania?

Przed wykonaniem testów chory powinien przerwać na co najmniej 48 godzin pobieranie leków przeciwhistaminowych, preparatów wapnia i kortykosterydów. W wypadku zażywania leków przeciwhistaminowych o przedłużonym działaniu zaprzestać ich stosowania co najmniej 20 dni wcześniej. W dniu badania należy unikać większych wysiłków fizycznych

W czasie badania wszelkie nagłe dolegliwości (uczucie osłabienia, kaszel, chrypka, duszność, zaburzenia połykania, zaburzenia widzenia, świąd skóry, bolesność w miejscu podania alergenu) należy bezzwłocznie zgłosić lekarzowi.

2.6. Objawy niepożądane po wykonaniu testów skórnych

Ze względu na możliwość wystąpienia reakcji ogólnej, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie (szczególnie po teście śródskórnym), chory po wykonaniu testów powinien pozostawać pod obserwacją lekarza przez co najmniej 2 godziny.

Mogą wystąpić również nadmierne reakcje miejscowe, takie jak: obrzęk, zaczerwienienie, oraz ogólne, takie jak: uczucie rozbicia i podwyższona ciepłota ciała. Powyższe objawy należy zgłosić lekarzowi wykonującemu badanie.

3. Testy prowokacyjne

Testy ekspozycyjne polegają na celowym wywołaniu przypuszczalnym alergenem objawów chorobowych ze strony danego narządu. Może być to nakroplenie roztworu wyciągu alergenu na śluzówkę nosa, dospojówkowo, podanie go poprzez inhalację do oskrzeli lub w trakcie gastroskopii do żołądka.

Najczęściej stosowane formy prowokacji z wybranym alergenem to:

• Prowokacja donosowa.
• Prowokacja dooskrzelowa.
• Prowokacja dospojówkowa.
• Prowokacja pokarmowa po diecie eliminacyjnej.

Testy prowokacyjne donosowe – wykonuje się za pomocą zawiesiny wybranego alergenu o odpowiednim stężeniu, podanej na małżowinę nosową dolną przewodu nosowego, przestrzegając zasady przechylenia głowy badanego do przodu i oddychania przez usta w celu uniknięcia zaaspirowania wyciągu alergenu do dolnych dróg oddechowych. Następnie ocenia się stopień reakcji błony śluzowej nosa na podane substancje. Wielkość reakcji błony śluzowej nosa ocenia się na podstawie zmniejszenia przepływu powietrza przez nos, mierzonego za pomocą rynomanometru. Testy te są pomocne w diagnostyce na alergeny wziewne lub w alergii zawodowej.

Test prowokacji spojówek – wyciągi alergenowe o wzrastającym stężeniu zakrapla się do worka spojówkowego jednego oka, a rozcieńczalnik do drugiego. Zaczerwienienie, świąd wskazują na prawdopodobieństwo uczulenia na dany alergen.

Dooskrzelowe testy wziewne polegają na wdychaniu określonych stężeń wybranego antygenu w postaci aerozolu i obserwowaniu reakcji ze strony drzewa oskrzelowego za pomocą badania spirometrycznego. Służą do oceny reaktywności dolnych dróg oddechowych na alergen zastosowany do danej prowokacji, a także do oceny nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, np. w teście prowokacji histaminą lub zimnym powietrzem. Jest to metoda wymagająca dłuższej obserwacji chorego i powinna być wykonywana tylko w warunkach szpitalnych.

Prowokacja pokarmowa jest stosowana w alergii pokarmowej. Polega na odstawieniu pokarmów podejrzanych o wywołanie objawów chorobowych (dieta eliminacyjna), a następnie ich podaniu (prowokowanie) i obserwacji reakcji pacjenta.

4. Immunoglobuliny klasy IgE

Testy z krwi na alergię są najlepszym sposobem diagnozowania alergii pokarmowych. Wśród nich wyróżniamy badanie metodą CAP lub MagicLight czy badanie IgE całkowitego. Reakcja uczuleniowa może być wywołana także przeciwciałami IgG, nie tylko IgE, stąd lepiej jest mieć co do tego pewność. Badanie stężenia przeciwciał IgE można przeprowadzić za pomocą testu RAST, czyli testu radioalergosorpcji. Takie badanie, pozaustrojowe, ma tę zaletę, że nie wymaga wprowadzania żadnych substancji do organizmu alergika i wywoływania reakcji alergicznej. Jest więc bezpieczniejsze.

Badanie z krwi na alergię można przeprowadzić w czasie brania leków przeciwalergicznych, przeciwhistaminowych czy wapna. Są one skuteczne niezależnie od wieku. Można je przeprowadzić nawet z krwi pępowinowej.

Testy na alergię pokarmową obejmują poszczególne produkty, które często uczulają, lub ich grupy. Są to:

• soja,
• mąka pszenna,
• orzechy laskowe,
• orzechy ziemne,
• kukurydza,
• jajka,
• mleko,
• różne gatunki ryb,
• różne gatunki mięsa,
• marchewki,
• pomidory,
• ziemniaki.

Do badań laboratoryjnych należy oznaczanie immunoglobuliny klasy E  (IgE). Immunoglobuliny te biorą udział w odpowiedzi immunologicznej organizmu na infekcję pasożytniczą. Zwiększenie stężenia swoistej immunoglobuliny IgE jest markerem uczulenia na określony antygen. W badaniach oznacza się poziom całkowitych IgE albo stężenie swoistych dla danych alergenów ( obecnie dostępne dla około 400 alergenów). Stężenie całkowitych IgE oznacza się metodami immunochemicznymi (najczęściej immunochemiluminescencyjną). Jednak w wypadku alergii nawet prawidłowe stężenie IgE nie wyklucza choroby, ponieważ dla określonego alergenu może nie powodować wzrostu całkowitego ich stężenia. Oznaczenie swoistych IgE w surowicy jest istotne dla jego potwierdzenia - zależnej reakcji chorego na dany alergen. Najczęściej oznacza się je w odniesieniu do roztoczy kurzu domowego, pyłku drzew, traw, chwastów, naskórków zwierząt, pleśni, jadów owadów, a także pokarmów. Jest to także ważne badanie w alergii u dzieci i pacjentów, u których wykonanie innych badań jest trudne lub niemożliwe. Wyniki powinny być zawsze interpretowane przez lekarza, gdyż nie tylko alergia może odpowiadać za zwiększenie liczby immunoglobulin w tej klasie. Innymi przyczynami mogą być: zakażenia pasożytnicze, mononukleoza zakaźna, pęcherzyca, niektóre wrodzone niedobory odporności, zespół nerczycowy, marskość alkoholowa wątroby. Ponadto prawidłowe całkowite stężenie IgE nie wyklucza alergii.

Alergenoswoiste Ige obecnie są możliwe do oznaczania dla około 400 alergenów. Zaletą wykonania tego badania jest brak ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Ważny jest również fakt, iż nie ma potrzeby odstawiania leków, które mogły wpłynąć na wynik testów skórnych. Ponadto badanie jest możliwe do wykonania nawet u małych dzieci.

Alergeny do oznaczanych swoistych IgE są grupowane w panele (na przykład alergeny wziewne, alergeny pokarmowe). Dzięki temu podczas jednego badania można wykryć swoiste immunoglobuliny skierowane przeciwko wielu alergenom.

5. Inne metody diagnostyki alergii

Ponadto w diagnostyce alergii prowadzi się także badania czynnościowe układu oddechowego. Stosowana jest wtedy rynomanometria, która ocenia zdolność przepływu powietrza przez jamę nosową, w zależności od różnicy ciśnienia, między początkiem i końcem jamy nosowej, lub spirometria, która polega na mierzeniu określonych objętości i szybkości przepływu powietrza w drogach oddechowych. Jest to szczególnie ważne badanie w diagnostyce astmy.

Inną metodą jest ocena odsetka/liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej. Podczas badania alergicznego pobierana jest próbka krwi, a następnie poddawana analizie mikroskopowej, polegającej na określeniu liczby białych krwinek, które mają zdolności kwasochłonne (tzw. eozynofile). W krwi alergika ich liczba jest o wiele wyższa, dodatkowo wzrasta proporcjonalnie względem stopnia alergii. Badanie informuje o stanie nasilenia zapalenia. Istotne jest podwyższenie odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi >6%, a zwłaszcza wzrost liczby bezwzględnej >400/mm3. W przypadku alergii, wartości te wzrastają nieznacznie. Ich wysokie parametry charakterystyczne są dla chorób pasożytniczych, tkanki łącznej nowotworów. Liczbę eozynofilów można określać również w plwocinie czy wydzielinie nosowej.

5.1. Dieta eliminacyjna

Dieta eliminacyjna jest nie tylko sposobem na wykrycie, który czynnik wywołuje alergię pokarmową, ale także metodą leczenia. Kiedy stwierdzony zostanie alergen, trzeba po prostu wykreślić go z diety. Po jakimś czasie można sprawdzić, czy alergen nadal nas uczula, spożywając jego niewielką ilość. Reakcja może się nie pojawić, można wtedy stopniowo zwiększać jego spożycie. Można też nie ryzykować reakcji alergicznej, szczególnie jeśli wcześniej była dość silna. Pamiętajmy, aby w przypadku diety eliminacyjnej nie dopuścić do niedoboru jakiegokolwiek składnika odżywczego. Najlepiej jest skonsultować taką dietę z dietetykiem.

5.2. Badanie cytologiczne wymazu z nosa

Test ten jest wskazany w diagnostyce alergicznego nieżytu nosa, w celu różnicowania z niealergicznym nieżytem nosa. Jest stosowany również w celu oceny odpowiedzi na zastosowane leczenie.

Po wydmuchaniu nosa i jego oczyszczeniu specjalną ezą bakteriologiczną pobiera się materiał do badania ze środkowej lub dolnej części małżowiny nosowej. Pobrany materiał nakłada się na szkiełko mikroskopowe, następnie wybarwia i ocenia pod mikroskopem.

Przeciwwskazaniem do wykonania badania jest duża ilość ropnej wydzieliny z nosa. Również w przypadku krwawień z nosa czy obecności strupków od badania się odstępuje.

ALCAT test to badanie reakcji białych krwinek na alergeny pokarmowe. Badanie przeprowadza się poza organizmem. Do pomiaru wykorzystywana jest aparatura komputerowa. Mierzy ona ilość i rozmiar znajdujących się we krwi komórek układu immunologicznego. Poza tym notuje też zmiany, jakie w nich zaszły przez alergeny. Test bada to, jak alergeny pokarmowe, pleśnie, związki chemiczne, leki wpływają na komórki.

Testów alergicznych najlepiej nie przeprowadzać prywatnie na własną rękę, jedynie pod opieką lekarza prowadzącego. Każdy pacjent musi być diagnozowany indywidualnie, nie wszyscy mogą wybrać sobie, jak będą przeprowadzane u niego testy alergiczne. Również błędne odczytanie wyników może spowodować, że indywidualne przeprowadzenie badania może być nieprzyjemne w skutkach. Ponadto zawsze należy pamiętać o tym, że jednorazowe wykonanie testów nie wystarcza, bowiem po kilku latach oddziaływanie i uczulenie na różne alergeny jest zmienne i może się powiększyć.

Oprócz tego trzeba wiedzieć, że nie jesteśmy skazani na uczulenie. Jeśli nasz organizm szczególnie źle radzi sobie z kontaktem z alergenami, możemy rozpocząć kurację odczulającą, która polega na podawaniu cotygodniowych szczepionek przez pewien czas. Odczulanie trzeba powtarzać przez trzy, czasem cztery lata i jest kosztowne. Opakowanie na jeden sezon kosztuje około 350 zł i zwykle trzeba je wcześniej zamówić w aptece. Należy również pamiętać, że alergia często stanowi bazę wyjściową dla innych chorób. I tak choroby stawów, choroby układu moczowego i układu rozrodczego mogą mieć podłoże alergiczne.