Analgezja

Analgezja to działania medyczne mające na celu zniesienie bólu. To eliminowanie bólu zarówno u osoby przytomnej, jak i nieprzytomnej. Z pojęciem analgezji łączy się anestezja, czyli znieczulenie. Ma ona na celu zablokowanie odczuwania bólu, na przykład podczas operacji lub innych zabiegów medycznych. Ponadto zmniejsza naturalne objawy stresu towarzyszące operacji. Ból od zawsze był nieodłącznym elementem każdego leczenia operacyjnego. Przełom w leczeniu bólu okołooperacyjnego nastąpił w 1809 roku, kiedy to po raz pierwszy wprowadzono opium do łagodzenia bólu podczas zabiegu. Od tego czasu postęp farmakoterapii umożliwił uśmierzenie bólu zarówno podczas operacji, jak i po jej zakończeniu, a różnorodne techniki i stosowane leki umożliwiły skuteczne zniesienie bólu.

Zobacz film: "Polacy żyją aż 7 lat krócej niż Szwedzi"

Możemy wyróżnić metody farmakologiczne oraz niefarmakologiczne analgezji. Te pierwsze polegają, jak sama nazwa wskazuje, na podaniu różnego rodzaju leków, drugie zaś poprzez przeprowadzone zabiegi wpływają na zniesienie odczuwania bólu (na przykład termoterapia, wibracja, neuroliza, stymulacja nerwów obwodowych).

Metody analgezji

Analgezja, czyli zniesienie czucia bólu, przeprowadzana jest za pomocą różnych sposobów. Dzielimy je na metody farmakologiczne i niefarmakologiczne.

Do metod farmakologicznych zaliczamy stosowanie leków przeciwbólowych, czyli analgetyków. Należą do nich: paracetamol, niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidy (głównie stosowana jest morfina, fentanyl i jego pochodne). Zastosowanie mają również leki wspomagające, do których należą:

  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
  • leki przeciwpadaczkowe,
  • leki uspokajające,
  • neuroleptyki,
  • środki miejscowo znieczulające.

Do metod niefarmakologicznych należą:

  • neuroliza,
  • przecięcie chirurgiczne,
  • przezskórna stymulacja nerwów obwodowych,
  • wibracja,
  • zabiegi fizykalne (elektroterapia, termoterapia, masaż, gimnastyka lecznicza).

Leczenie przeciwbólowe stosowane jest według drabiny analgetycznej. Według WHO jest to schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego. Jest to trójstopniowy podział leków przeciwbólowych. W zależności od siły bólu kolejno są stosowane poszczególne poziomy wg drabiny analgetycznej. Wyróżniamy trzy stopnie intensywności leczenia, w zależności od poziomu odczuwania bólu:

  • I stopień – analgetyki nieopioidowe (ewentualnie lek wspomagający),
  • II stopień – słaby opioid (ewentualnie analgetyki nieopioidowe oraz lek wspomagający),
  • III stopień – silny opioid (ewentualnie analgetyki nieopioidowe oraz lek wspomagający).

Do pierwszego stopnia drabiny analgetycznej należą analgetyki nieopioidowe – paracetamol oraz niesterydowe leki przeciwzapalne.
Do drugiego stopnia drabiny analgetycznej należą słabe opioidy, czyli kodeina i tramadol. Do trzeciego stopnia drabiny analgetycznej należą silne opioidy, czyli morfina, buprenorfina, fentanyl, petydyna. Leczenie rozpoczyna się od stopnia pierwszego, w przypadku braku ustąpienia lub nasilenia bólu przechodzi się do stopnia wyższego.

Paracetamol jest lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Nie wykazuje działania przeciwzapalnego. Nie uszkadza błony śluzowej żołądka, nie hamuje agregacji płytek krwi i krzepnięcia. Wskazaniami do jego stosowania są bóle różnego pochodzenia o małym lub umiarkowanym nasileniu. Środki te są dostępne bez recepty w aptekach.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) stanowią szeroką grupę związków o działaniu przeciwgorączkowym, przeciwbólowym i przeciwzapalnym, w większości także zmniejszającym agregację płytek krwi. Ich działanie polega na hamowaniu aktywności enzymów biorących udział w przemianie kwasu arachidonowego, tzn. cyklooksygenaz. Stosuje się je w zwalczaniu bólów o różnym pochodzeniu i małym lub średnim nasileniu. NLPZ mają dużo działań niepożądanych, szczególnie niekorzystnie działają na przewód pokarmowy. Niektóre z preparatów są dostępne bez recepty w aptekach. Podczas przewlekłego stosowania konieczne jest równoczesne zażywanie leków osłaniających błonę śluzową żołądka.

Drugi i trzeci stopień drabiny zajmują leki opioidowe. Leki opioidowe różnią się pod względem efektywności, czasu działania, działań niepożądanych, a wraz z rozwojem medycyny zmieniły się również formy podawania leków opioidowych. Tramadol to syntetyczny lek opioidowy. Jego miejsce znajduje się na drugim szczeblu drabiny analgetycznej. Stosowany jest w silnych i średnio silnych bólach ostrych i przewlekłych, takich jak: urazy, złamania, bóle objawowe, neuralgie, bóle w chorobach nowotworowych, bóle pooperacyjne, oraz podczas bolesnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Dostępne jest również połączenie paracetamolu z tramadolem.

Kodeina jest pochodną morfiny. Jej miejsce znajduje się na drugim szczeblu drabiny analgetycznej. Pomimo znacznie słabszych właściwości przeciwbólowych i narkotycznych (6 razy słabszych od morfiny) wykazuje dość silne działanie przeciwkaszlowe. Bywa więc wykorzystywana w celu zahamowania suchego, uporczywego kaszlu. Obecnie, ze względu na istnienie leków o takim samym działaniu i pozbawionych wszelkich właściwości narkotycznych, nie jest już tak chętnie stosowana jako lek przeciwkaszlowy. Wykorzystuje się ją za to jako dodatek do niesterydowych leków przeciwzapalnych. Takie połączenie nasila przeciwbólowe działanie tych ostatnich.
Poniżej silne opioidy zajmujące pozycję na 3 szczeblu grabiny analgetycznej:

Morfina jest naturalnie występującą substancją, otrzymywaną z soku maku lekarskiego. U wielu chorych podanie morfiny jest niezbędne z powodu bólu przed i po operacji, podczas porodu lub po zawale serca. Morfina jest stosowana w celu uśmierzenia bólu, który nie odpowiada na leczenie innymi lekami.

Fentanyl działa już w bardzo małych dawkach - jego skuteczność jest około 100 razy większa od morfiny. Fentanyl jest używany w postaci ampułek do iniekcji dożylnych oraz plastrów (system transdermalny). Ma zastosowanie w leczeniu bólu ostrego (np. zawał mięśnia sercowego, ból pooperacyjny) i przewlekłego (np. ból nowotworowy), a także w anestezjologii w czasie znieczulenia oraz w premedykacji. Do jej działań niepożądanych należą: depresja ośrodka oddechowego, wystąpienie nudności, wymiotów, bradykardii, hipotonii, wyjątkowo skurczu oskrzeli. Po dużych dawkach obserwuje się niewielką sztywność mięśni klatki piersiowej, co może utrudniać sztuczną wentylację.

Buprenorfina to silnie działający opioidowy lek przeciwbólowy, półsyntetyczna pochodna tebainy, alkaloidu opium. Ma zastosowanie w zwalczaniu silnego bólu ostrego i przewlekłego w okresie okołooperacyjnym, bólu w przebiegu zawału serca, silnego lub umiarkowanego bólu nowotworowego, bólów pourazowych, bólu w chorobach układu nerwowego (np. rwa kulszowa).

Petydyna to silny lek przeciwbólowy z grupy opioidów. Jego zadanie to zwalczanie silnego i długotrwałego bólu, który nie przemija po nieopioidowych lekach przeciwbólowych (bóle pooperacyjne, urazy, bóle nowotworowe). Jest skuteczny również w uśmierzaniu bólu ostrego różnego pochodzenia (np. zwalczanie bólu w kolce nerkowej lub żółciowej, ostrym zawale serca), jako środek przeciwbólowy podczas drobnych zabiegów chirurgicznych, jako element premedykacji przed operacją.

Formy podawania leków opioidowych

Opioidy podawane doustnie

W leczeniu bólu zastosowanie mają zarówno słabe leki opioidowe (tramadol, dihydrokodeina, kodeina), jak i silne opioidy (morfina, buprenorfina, metadon, oksykodon). Najczęściej wykorzystywane są tramadol oraz morfina. Morfina może być stosowana w formie roztworu, tabletek (natychmiastowe uwalnianie) oraz tabletek o przedłużonym i kontrolowanym uwalnianiu.

Opioidy podawane podskórnie

W zależności od zastosowanego preparatu, na określone miejsca na skórze chorego przykleja się plaster stopniowo uwalniający lek. Zaletą tej metody jest brak efektu pierwszego przejścia oraz brak wpływu na przewód pokarmowy. Metoda ta jest również wygodna dla chorego. Zastosowanie najczęściej ma fentanyl.

Obwodowe blokady opioidowe

Receptory opioidowe znajdują się również w tkankach poza ośrodkowym układem nerwowym, dzięki czemu możliwe jest wykonywanie obwodowych blokad opioidowych. Metodę tę wykorzystuje się między innymi, podając leki opioidowe do stawu kolanowego po wykonanej artroskopii. Zastosowanie mają morfina (1-5 mg) oraz fentanyl (15-50 ug). Dzięki tej metodzie spada ilość stosowanych dodatkowo leków przeciwbólowych.

Ciągły dożylny wlew opioidów

Metodą z wyboru w uśmierzaniu bólu pooperacyjnego jest ciągły dożylny wlew opioidów. Stosuje się go za pomocą strzykawki automatycznej lub prowadząc wlew kroplowy. Zasadą jest podawanie leku dożylnie w małych dawkach co kilka minut, aż do uzyskania istotnego zmniejszenia natężenia bólu, uzyskując dawkę wysycającą. Natomiast utrzymanie minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego opioidu (MSSA) jest wykonywane poprzez ciągły dożylny wlew leku. Dawka podtrzymująca (szybkość wlewu) będzie wynosiła 1/2 dawki wysycającej dla czasu odpowiadającego okresowi półtrwania opioidu (3-4 godziny).

W przypadku pojawienia się bólów przebijających (związanych na przykład ze zmianą opatrunku, prowadzeniem rehabilitacji) zalecane jest podanie dodatkowo, wyprzedzająco, dożylnie dodatkowej dawki leku przeciwbólowego.

Analgezja sterowana przez chorego

W metodzie tej chory sam określa, czy odczuwa potrzebę stosowania leku - kiedy pojawiają się dolegliwości bólowe, pacjent sam uruchamia automatyczną strzykawkę, która podaje zaprogramowaną dawkę leku przeciwbólowego. System wyposażony jest w układ zabezpieczający, który jest tak zaprogramowany, aby zablokować na określony czas podanie kolejnej dawki w celu uniknięcia przedawkowania leku. Zastosowanie mają małe dawki leków opioidowych, podawane dożylnie, tak aby udało się uzyskać stałe stężenie leku we krwi i zapewnienie minimalnego skutecznego stężenia analgetycznego opioidu (MSSA). W metodzie tej najczęściej stosowane są morfina i fentanyl.

Analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem opioidów

W metodzie tej opioidy są podawane do przestrzeni zewnątrzoponowej. W wyniku podania leku uzyskuje się efekt przeciwbólowy dzięki aktywacji receptorów opioidowych umiejscowionych w tylnych rogach rdzenia kręgowego.

Technika ta ma zastosowanie w zwalczaniu bólu ostrego po wykonanych operacjach. Metoda charakteryzuje się wysoką skutecznością przeciwbólową, a ponadto nie następuje blokada motoryczna i współczulna, dzięki czemu możliwe jest wczesne wprowadzenie rehabilitacji i uruchamianie pacjentów po operacjach.

Należy pamiętać, że metodą z wyboru jest stosowanie analgezji multimodalnej (zbilansowanej), czyli połączenia leków o różnych mechanizmach działania, co skutkuje lepszym efektem analgetycznym i mniejszą ilością objawów niepożądanych. W praktyce oznacza to łączenie paracetamolu i/lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz opioidów. Odmianą analgezji jest neuroleptoanalgezja, która polega na podaniu dożylnie krótko oddziałującego analgetyku opioidowego oraz silnego neuroleptyku, uzyskując analgezję i silną sedację bez utraty przytomności.

Rodzaje znieczulenia

Rodzaj zastosowanego znieczulenia zależy od rodzaju przeprowadzanej operacji. Zawsze w pierwszej kolejności należy zostać zakwalifikowanym do znieczulenia. Kwalifikację przeprowadza lekarz anestezjolog, który zapyta o przebyte choroby, uczulenia, tolerancję wcześniejszych środków stosowanych do znieczulenia. Lekarz przeprowadzi również badanie lekarskie oraz obejrzy wyniki badań kwalifikowanego pacjenta. Po kwalifikacji zostanie określone, jaki rodzaj znieczulenia będzie najkorzystniejszy. Znieczulenie miejscowe polega na zastrzyku w pobliżu operowanego miejsca, aby zablokować odczucie bólu.

Znieczulenie regionalne (przewodowe) wykonuje się przez ostrzyknięcie okolic głównych nerwów lub rdzenia kręgowego, aby zablokować ból w większej, ale nadal ograniczonej części ciała. Główne rodzaje znieczulenia regionalnego to blokada nerwów obwodowych, znieczulenie podpajęczynówkowe (rdzeniowe) lub zewnątrzoponowe. Znieczulenie zewnątrzoponowe to najczęściej wybierane znieczulenie podczas porodu. Zastosowane jest wtedy znieczulenie ogonowe, a więc wstrzyknięcie do zewnątrzoponowej przestrzeni w odcinku krzyżowym kanału kręgowego. Eliminowanie bólu jest wówczas dla wielu kobiet niezwykle istotne. Do znieczulenia przewodowego zalicza się także znieczulenie nasiękowe, polegające na wyłączeniu zakończeń i włókien nerwowych, poprzez ostrzyknięcie środkiem znieczulającym wybranego miejsca przez liczne wkłucia igły.

Znieczulenie ogólne, tzw. narkoza lub uśpienie, następuje w wyniku podawania leków dożylnie i/lub poprzez inhalację. Wpływa zarówno na mózg, jak i ciało. Czasami znieczulenie ogólne może spowodować amnezję w okresie tuż po operacji.

Niefarmakologiczne metody analgezji

Neuroliza to zabieg medyczny polegający na zniszczeniu włókien nerwowych. Zabieg ten może dotyczyć nerwów obwodowych, zwojów autonomicznych lub włókien czuciowych, znajdujących się w przestrzeni podpajęczynówkowej lub zewnątrzoponowej. Zabieg polega na podaniu substancji, która uszkadza w sposób nieodwracalny ostrzykiwane nerwy. Najczęściej używane substancje to fenol, alkohol etylowy oraz glicerol. Metoda jest zalecana dla osób, u których inne metody walki z bólem okazały się nieskuteczne. W praktyce najczęściej dotyczy to osób z chorobami nowotworowymi.

Rodzaje neurolizy uzależnione są od lokalizacji i miejsca wykonania zabiegu:

  • neuroliza splotu trzewnego (zastosowanie w przebiegu zwalczania bólu nowotworowego w raku żołądka, raku trzustki, raku wątroby);
  • neuroliza splotu podbrzusznego górnego lub zwoju nieparzystego (ból miednicy, krocza);
  • neuroliza pnia współczulnego w odcinku piersiowym (guz Pancoasta – czyli rak oskrzela zlokalizowany w szczycie oskrzela);
  • neuroliza w obrębie splotu ramiennego;
  • neuroliza korzeni tylnych i nerwów obwodowych.

Ból jest nieodłącznym elementem różnego rodzaju zabiegów medycznych oraz schorzeń, jednak metody eliminowania go są obecnie na tyle zaawansowane i skuteczne, że nie należy się ich obawiać. Postęp medycyny umożliwił skuteczną walkę z bólem. Obecnie najkorzystniejsze jest łączenie kilku rodzajów terapii w celu uzyskania jak najlepszego efektu, co poprawia komfort i jakość życia pacjenta.

Marta Bednarska, ponad rok temu

Bibliografia

  • Baxter G.D., Strong J., Unruh A.M., Wright A. BÓL - podręcznik dla terapeutów, DB Publishing, Warszawa 2008, ISBN 978-83-88220-12-8
  • Mayzner-Zawadzka E. (red.), Oksfordzki podręcznik anestezjologii, Medipage, Warszawa 2009, ISBN 978-83-89769-98-5
  • Dobrogowski J., Wordliczek J. Ból ostry, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellonskiego, Kraków 2002, ISBN 83-233-1618-X
  • Deptała A. Onkologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3225-3
  • Perek D. (red.) HARRISON - Onkologia, Czelej, Lublin 2009, ISBN 978-83-7563-008-4
  • Jeziorski A., Szawłowski A., Towpik E., Chirurgia onkologiczna - tom 1-4, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-83-200-3719-7

Źródła zewnętrzne

Zabiegi

Komentarze
zapytaj lekarza

za darmo

  • Odpowiedź w 24 godziny
  • Bez żadnych opłat
  • Lekarze, psychologowie, dietetycy

lekarzy jest teraz online

0/500

Analgezja
najnowsze pytania

grupy wsparcia i fora dyskusyjne

Pomocni lekarze

Artykuły Analgezja
Zabiegi

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie miejscowe

, iż jest szybkie i znieczuleniu ulega dokładnie ten obszar, który zostaje poddany zabiegowi operacyjnemu. Analgezja miejscowa, wykorzystując dany (...) ; Znieczulenie infiltracyjne (nasiękowe) - polega na podaniu środka znieczulającego...

Zabiegi

Znieczulenie przewodowe

podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe, następuje także zniesienie odczucia ruchu. Analgezja przewodowa jest korzystniejsza w niektórych przypadkach (...) się w ten sposób znieczulenie całego obszaru unerwianego przez ten nerw, np. operacje...

Onkologia

Nie musi boleć

na leczenie (niesatysfakcjonująca analgezja, pomimo wysokich dawek leków), działania niepożądane wymagają odstawienia opioidu. Warto pamiętać