Grzybica paznokci

Grzybica paznokci (łac. onychomycosis) to inaczej grzybicze zakażenie paznokci. Może dotyczyć zarówno paznokci rąk, jak i stóp. Jest wywoływane głównie przez tzw. dermatofity, rzadziej grzyby z rodzaju Candida (drożdżaki) bądź pleśniowce. Przebarwienia, zgrubienia i łamliwość paznokci są objawami grzybicy, ale również innych chorób skóry i paznokci, dlatego w przypadku zaobserwowania takich zmian należy pójść do dermatologa i przeprowadzić badania bakteriologiczne na obecność grzybów oraz tzw. hodowlę. Szacuje się, że około 50% osób, u których płytki paznokciowe rąk i stóp są pogrubiałe i przebarwione, cierpi na grzybicę paznokci.
Spis treści

Przyczyny i objawy grzybicy paznokci

Grzybica paznokci zazwyczaj pojawia się po zakażeniu grzybicą stóp. Według badań, grzybica stóp dotyka aż 42% ludzi, a grzybica paznokci - 21%. Częściej występuje u mężczyzn (za wyjątkiem kandydozy), rzadko u dzieci, natomiast bardzo często u osób starszych. Schorzenie to dotyka w równym stopniu przedstawicieli wszystkich ras.
Najczęściej w klimacie umiarkowanym zakażenie grzybicze paznokci spowodowane jest przez dermatofity, tj. Trichophyton rubrum (70% przypadków grzybicy paznokci), Trichophyton mentagrophytes (20% wszystkich przypadków grzybicy paznokci), Trichophyton interdigitale, Epidermophyton floccosum, Trichophyton violaceum, Microsporum gypseum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton soudanense i Trichophyton verrucosum. Na świecie notuje się coraz więcej przypadków zakażeń grzybami z innych rodzajów niż dermatofity i drożdżaki, jak Fusarium spp., Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus spp. W niektórych krajach te ostatnie są odpowiedzialne na nawet 15% przypadków grzybic.
Do zakażenia grzybicą może dojść np.:

• na basenie,
• w saunie,
• przez noszenie cudzych butów lub skarpet,
• przez używanie cudzych przyborów do manikiuru.

Do zakażenia płytek paznokciowych usposabia ucisk mechaniczny, np. spowodowany przez ciasne obuwie. Zmiany grzybicze są zarówno źródłem zakażenia dla innych osób, jak i stałym źródłem samozakażenia u chorej na grzybicę paznokci osoby. Dodatkowo, wilgotne i ciepłe środowisko to idealne warunki dla rozwoju grzybicy. Zapewniamy je grzybom niedokładnym wycieraniem stóp po umyciu, nieprzewiewnym i ciasnym obuwiem, a także skarpetami z tworzyw sztucznych.

Co to jest grzybica?

Grzyby, które już pojawią się na skórze stóp, mogą dostać się pod skórę i do paznokcia, jeśli paznokieć zostanie uszkodzony. Może to być skaleczenie lub zbyt krótkie obcięcie paznokcia. Choroby paznokci z reguły atakują osłabione paznokcie, a osłabiamy je także poprzez stosowanie lakieru do paznokci i tipsów.

Ponadto, niektóre osoby są predysponowane do tego rodzaju zakażenia z powodu istniejących u nich różnych schorzeń. Jednym z nich są zaburzenia odporności (stany immunosupresji), związane np. z zakażeniem HIV bądź przewlekłym leczeniem lekami immunosupresyjnymi po przeszczepieniu narządu czy w niektórych chorobach autoimmunologicznych. Kolejną grupą problemów związanych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia grzybicy paznokci są zaburzenia hormonalne (choroba lub zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy i inne). Chorobę tę stwierdza się też częściej w przypadku współwystępowania chorób metabolicznych, np. cukrzycy, która jest schorzeniem sprzyjającym wszelkim zakażeniom, nie tylko grzybiczym. Grzybica występuje też częściej u osób otyłych, chorujących na niedokrwistość (anemię), zaburzenia w obrębie układu krążenia, które prowadzą do niedokrwienia płytki paznokciowej, a także u osób cierpiących z powodu problemów żołądkowo-jelitowych. Grzybica paznokci nierzadko dotyka również częściej osób leczonych chemioterapią z powodu nowotworów złośliwych, zażywających antybiotyki (szczególnie bez osłony w postaci przyjmowania probiotyku), a także u pacjentów z różnych powodów zażywających leki sterydowe, znane ze swojego działania immunosupresyjnego, czyli upośledzającego funkcjonowanie układu odpornościowego.

Rozróżnia się cztery podstawowe typy grzybicy paznokci, zależnie od tego, która część paznokcia jest dotknięta. Najczęstszy typ grzybicy dotyka dalszej (dystalnej) części paznokcia, łącznie z obrąbkiem naskórkowym podpaznokciowym, czyli naskórkiem znajdującym się z przodu, pod płytką paznokciową.

Co ciekawe, grzybica paznokci może na początku przebiegać bezobjawowo; w tych przypadkach występuje tylko zwiększona łamliwość i nieznaczne przebarwienia płytki paznokciowej. Dopiero po jakimś czasie zaczynają się pojawiać charakterystyczne, nasilone nieprawidłowości w wyglądzie paznokcia.

Objawy grzybicy paznokci to przede wszystkim zmiany na paznokciach, szczególnie w początkowych fazach rozwoju choroby. Pierwsze zmiany pojawiają się zwykle na wolnym brzegu (z przodu) płytki paznokciowej bądź też po jej bokach. Przy większym zaawansowaniu grzybicy paznokci dochodzić może dodatkowo do problemów z aktywnością fizyczną (np. ćwiczeniami), a nawet chodzeniem czy staniem. Pacjenci zgłaszają wtedy parestezje (drętwienia), ból, dyskomfort, utratę sprawności fizycznej. Do charakterystycznych zmian w obrębie paznokci w przebiegu grzybicy należą:

• przebarwienia - białe, żółte, brązowe, zielonkawe,
• łuszczenie i rozwarstwianie płytki paznokcia, wyraźnie zwiększona jej łamliwość,
• pobruzdowanie płytek paznokciowych,
• zgrubienie płytki paznokciowej będące objawem nadmiernego rogowacenia,
• nieprzyjemny zapach stóp.

Grzybica może objawiać się w przeróżny sposób. U dwóch różnych osób zakażenie tym samym gatunkiem grzyba będzie więc powodowało zupełnie różne zmiany na paznokciach.

Nieco odmienny charakter może mieć grzybica paznokci paluchów (największych palców stóp). Może ona być wywołana przez tzw. pleśniowce. Jest to forma grzybicy występująca często u ludzi starszych i związana z zaburzeniami ukrwienia paznokcia (zaburzenia troficzne). Płytki paznokciowe paluchów są zgrubiałe, zniekształcone, w kolorze żółtozielonym, pod płytkami zaś występuje znaczne zgrubienie naskórka. Zazwyczaj nieleczona grzybica paznokci trwa wiele lat. Niestety, nawet przy prawidłowym i długotrwałym leczeniu choroba ta ma skłonność do nawracania.

Wymienione wyżej objawy zazwyczaj oznaczają grzybicę. Oprócz charakterystycznego wyglądu paznokci, w rozpoznaniu grzybicy paznokci pomocne może być stwierdzenie grzybicy skóry stóp i rąk, która to choroba zwykle współwystępuje z zakażeniem grzybiczym paznokci. Rozpoznanie nie jest jednak zawsze łatwe. W niektórych przypadkach konieczne jest dodatkowo badanie laboratoryjne. Lekarz pobiera próbkę i bada ją pod mikroskopem. Innym badaniem wspomagającym diagnozę grzybicy paznokci jest hodowla pobranych grzybów. Dzięki temu można określić ich gatunek i sprawdzić wrażliwość na konkretne leki.

Gdy lekarz podejrzewa grzybicę paznokci u danego pacjenta, musi również wziąć pod uwagę inne schorzenia, które mogą dawać podobny obraz, tj.:

• łuszczyca paznokci - może wyglądać podobnie, jednak charakterystyczne dla tej choroby jest to, że często zajmuje wszystkie paznokcie, symetrycznie; oprócz tego w jej przebiegu występują zwykle typowe zmiany również na skórze;
• drożdżyca (inaczej kandydoza) paznokci - jest to inny rodzaj grzybicy paznokci niż klasyczna, związana z zakażeniem dermatofitem; charakteryzuje się występowaniem ropnej wydzieliny wydostającej się spod wałów paznokciowych, a także bolesnością;
• zmiany troficzne, czyli spowodowane zaburzeniem ukrwienia płytki paznokciowej; typowo rozpoczynają się w części proksymalnej płytki (czyli u jej podstawy);
• liszaj płaski - choroba charakteryzująca się typowymi wykwitami (zmianami) na skórze i błonach śluzowych, których współwystępowanie pozwala zwykle dość łatwo zróżnicować liszaj od grzybicy; płytka paznokciowa jest w przebiegu liszaja typowo podłużnie pobruzdowana.

Specyficzną odmianą grzybicy paznokci jest kandydoza płytek paznokciowych i wałów paznokciowych, zakażenie spowodowane przez grzyby z rodzaju Candida. Zdarza się ona częściej u kobiet, szczególnie u osób, które często moczą ręce, oraz w klimacie tropikalnym i subtropikalnym, które charakteryzują się dużym stopniem wilgotności i wysoką temperaturą. Do zaistnienia tego rodzaju grzybicy konieczny jest uraz palca w okolicy paznokcia lub też inne niż grzybicze zakażenie. Wały paznokciowe są w przebiegu kandydozy płytek paznokciowych obrzęknięte, bardzo zaczerwienione i bolesne. Przy naciskaniu, wydobywa się z nich treść ropna. Jeśli zmiany drożdżakowe utrzymują się dłuższy czas, płytki paznokciowe stają się szaro-żółto-brunatne, tracą blask, grubieją i rozwarstwiają się. Kandydozę wałów i płytek paznokciowych należy odróżnić od zanokcicy bakteryjnej, czyli zakażenia bakteryjnego, które różni się przede wszystkim tym, że jest ograniczone do jednego palca i ma ostrzejszy przebieg, z większą bolesnością. Oprócz tego kandydozę można pomylić ze „zwykłą” grzybicą paznokci i łuszczycą paznokci. Celem definitywnego zdiagnozowania zakażenia drożdżakowatego, konieczne jest wykonanie posiewu (hodowla grzyba Candida). Nie jest możliwe rozpoznanie grzybów z tego rodzaju w preparacie bezpośrednim, czyli za pomocą oglądania wydzieliny pobranej z chorego miejsca, bez hodowli.

Na koniec rozważań o objawach grzybicy paznokci warto wspomnieć o problemach psychologicznych, jakie mogą przechodzić dotknięci tym schorzeniem pacjenci. Należą do nich obniżone poczucie własnej wartości i pogorszenie kontaktu z innymi. Problemy te dotyczyć mogą szczególnie tych, u których choroba dotknęła paznokci u rąk.

Leczenie grzybicy paznokci

Leczenie grzybicy paznokci jest nieodzowne. Pozostawienie grzybicy paznokci nieleczonej prowadzi do przewlekłego i postępującego przebiegu choroby. Nie występuje samowyleczenie. Dlatego zawsze w przypadku pojawienia się podejrzanych zmian w obrębie paznokci rąk czy stóp należy umówić się na wizytę u lekarza dermatologa. Nawet jeśli okaże się, że przyczyną wystąpienia nieprawidłowości nie jest zakażenie grzybicze, tylko dermatolog będzie w stanie ocenić, jaka choroba nas nęka.

Niestety leczenie omawianego schorzenia jest uciążliwe i często nieskuteczne. Dzieje się tak dlatego, że zniechęcony chory po prostu przestaje stosować przepisane mu leki. Kuracja, aby była skuteczna, powinna trwać kilka miesięcy, także po ustąpieniu objawów.
W początkowych etapach grzybicy, kiedy zmiany na paznokciach są niewielkie, wystarczą maści grzybobójcze. Przy zaawansowanej grzybicy zazwyczaj stosuje się leki doustne. Nawroty grzybicy są dość częste, dlatego po wyleczeniu należy stosować się do zaleceń dermatologa i dbać o higienę stóp. Wiele osób rezygnuje z leczenia od razu po ustąpieniu objawów, co jest błędem. Doprowadzi to do nawrotu i konieczności przeprowadzenia leczenia od początku.

Domowe leczenie grzybicy paznokci jest zazwyczaj nieskuteczne. Zmiany na paznokciach powinien obejrzeć lekarz dermatolog. To, co możemy zrobić sami, aby wspomóc terapię, to przestrzegać higieny stóp, czyli dokładnie myć i osuszać stopy, nie przycinać zbyt krótko paznokci, nie korzystać z cudzych przyborów do pedikiuru, ręczników, skarpet i butów.

Ogólnie, leczenie grzybicy paznokci zależy od gatunku, który zainfekował paznokcie, klinicznego typu choroby, liczby zainfekowanych paznokci oraz stopnia zajęcia płytek. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie systemowe, czyli preparatami doustnymi. Czasem wystarczające jest leczenie miejscowe, czyli lekami do smarowania. Niewątpliwie kombinacja leczenia systemowego i miejscowego poprawia wskaźniki powodzenia terapii grzybicy paznokci. Niestety nawet przy zastosowaniu nowszych środków leczniczych, odsetek nawrotów grzybicy paznokci jest wysoki. W przyszłości zastosowanie w leczeniu tego schorzenia może znaleźć terapia fotodynamiczna i laserowa.

Leki przeciwgrzybicze miejscowe

Leki miejscowe bez doustnych powinny być stosowane tylko w tych przypadkach, gdy zajęte jest mniej niż połowa części dystalnej (dalszej) płytki paznokciowej oraz wtedy, gdy pacjent nie toleruje dobrze leczenia systemowego. Są to rzadkie przypadki, zwykle leczenie miejscowe niestety nie jest wystarczające. Środki stosowane w leczeniu miejscowym to amorolfina, cyklopiroks i bifonazol/mocznik. Amorolfinę stosujemy w formie 5-procentowego lakieru do smarowania paznokci, raz w tygodniu. Cyklopiroks, w formie 8-procentowego lakieru do paznokci, stosujemy natomiast codziennie przez 5 do 12 miesięcy. Ostatnią opcją, jeśli chodzi o leczenie miejscowe grzybicy paznokci, jest bifonazol w połączeniu z 40-procentowym roztworem mocznika.

Generalnie, leki miejscowe stosowane jako jedyna terapia grzybicy paznokci nie są w stanie doprowadzić do pełnego wyleczenia, ponieważ nie penetrują wystarczająco w głąb płytki. Donoszono wprawdzie, że roztwory cyklopiroksu i amorolfiny penetrują wszystkie warstwy paznokcia, ale wciąż mają niską skuteczność, jeśli są używane w monoterapii (jako jedyny lek). Środki te mogą natomiast być użyteczne jako terapia „wspomagająca”, dodatek do leku doustnego lub jako profilaktyka nawrotu u pacjentów, którzy wcześniej wyleczyli grzybicę paznokci lekami systemowymi (doustnymi).

Terapia doustna grzybicy paznokci

Leczenie doustne w przypadkach grzybicy paznokci jest prawie zawsze konieczne. Nowsza generacja leków doustnych przeciwgrzybiczych, jak itrakonazol czy terbinafina, zastąpiły w ostatnim czasie starsze generacje w leczeniu grzybicy paznokci. Efektywność tych nowych środków zawdzięczamy ich zdolności do penetrowania w głąb płytki paznokciowej w ciągu zaledwie kilku dni od rozpoczęcia leczenia. Stosując je, można sobie pozwolić na krótszy czas trwania terapii, uzyskując jednocześnie większy odsetek wyleczeń i mniej działań niepożądanych. Terbinafina (jest to nazwa międzynarodowa, w aptece lek występuje pod inną nazwą, handlową) działa grzybobójczo (zabija grzyby) i grzybostatycznie (hamująco na rozmnażanie grzybów). Działa zarówno przeciwko drożdżakom, jak i częściej występującym w grzybicy paznokci dermatofitom. Terbinafina działa hamująco na syntezę ergosterolu, doprowadzając do wytworzenia skwalenu, który charakteryzuje się właściwościami grzybobójczymi. Itrakonazol, tak jak terbinafina, odkłada się w płytce paznokciowej (wykazuje powinowactwo do komórek skeratynizowanych) i działa zabójczo wobec grzyba jeszcze długo po zakończeniu stosowania. W przypadku stosowania terapii wyżej wymienionymi lekami, pacjenci powinni uzbroić się w cierpliwość i oczekiwać spokojnie na odrost zdrowego paznokcia po zakończeniu leczenia. Może to potrwać jeszcze jakiś czas.

Flukonazol stanowi alternatywę dla wyżej wymienionych leków. Nie jest on jednak tak skuteczny wobec dermatofitów, jak terbinafina czy itrakonazol.

Jeśli chodzi o dawkowanie, to najczęściej terbinafinę stosujemy w dawce 250 mg na dobę, przez 6 tygodni przy grzybicy paznokci rąk i przez 12 tygodni przy grzybicy paznokci stóp. Uważa się, że lek ten wykazuje najmniej interakcji z innymi lekami, przyjmowanymi przez pacjentów z powodu współistniejących schorzeń. Natomiast itrakonazol podajemy w tzw. terapii pulsowej. Polega to na tym, że stosujemy lek w dawce 400 mg na dobę (2 razy 1 kapsułka zawierająca 200 mg itrakonazolu) przez tydzień i następnie wykonujemy 3-tygodniową przerwę. Potem wdrażamy kolejny puls, czyli tydzień terapii. W grzybicy paznokci rąk stosujemy dwa tygodniowe pulsy, natomiast w przypadku grzybicy paznokci stóp - trzy pulsy. Flukonazol stosujemy w dawce 50-450 mg/tydzień, przez 9-12 miesięcy.

Leczenie chirurgiczne grzybicy paznokci

W grzybicy paznokci zastosowanie znajdować może także leczenie zabiegowe. Chodzi tu o mechaniczne i chemiczne usuwanie zainfekowanej płytki paznokciowej. Chemiczne usuwanie płytki możliwe jest przy zastosowaniu 40-50% roztworu mocznika. Jest to metoda bezbolesna i przydatna w przypadku, gdy paznokieć jest bardzo gruby. Usunięcie płytki paznokciowej należy rozważyć jako leczenie uzupełniające u pacjentów leczonych preparatami doustnymi. Kombinacja leczenia doustnego, miejscowego (smarowanie) oraz chirurgicznego daje największy odsetek wyleczeń i jest jednocześnie efektywnie najtańszą opcją (najmniej nawrotów, krótkie leczenie).
Podczas leczenia grzybicy paznokci nie ma konieczności ograniczenia swojej szeroko pojętej aktywności, ale wskazane jest unikanie miejsc, w których może dochodzić do zakażenia, jak np. baseny publiczne.