Kiedy można przeprowadzić rekonstrukcję piersi?

Ponieważ rekonstrukcja piersi jest integralną częścią procesu leczenia chirurgicznego raka, należy rozmawiać o niej z onkologiem oraz chirurgiem (a czasem również z psychologiem) jeszcze w fazie przygotowań i planowania strategii leczenia. Współcześnie możliwe są dwa podejścia:

• Rekonstrukcja piersi w trakcie mastektomii, nawet jeśli kobietę czeka jeszcze radioterapia i/lub chemioterapia.
• Rekonstrukcja piersi po zakończeniu leczenia onkologicznego.

Wybór jest z pewnością łatwiejszy, gdy rak był na tyle mało zaawansowany, że nie ma konieczności leczenia uzupełniającego - radio- lub chemioterapii. Do niedawna eksperci ostrzegali przed rozpoczynaniem rekonstrukcji piersi przed zakończeniem naświetlania i chemioterapii. Ostatnie badania wykazały, że nie ma potrzeby odkładania w czasie zabiegu odtwórczego. Zdania są jednak nadal podzielone. Dominuje pogląd, że konieczne jest odczekanie z zabiegiem odtwórczym co najmniej kilka miesięcy po zakończeniu radioterapii.

Rekonstrukcja piersi rozpoczęta jeszcze podczas mastektomii ma wiele zalet. Ewidentny jest pozytywny wpływ na samopoczucie kobiety, która budząc się po operacji, nie jest narażona na szok związany z brakiem piersi. Unika się w ten sposób dużego stresu. Kobiety decydujące się na odłożenie rekonstrukcji piersi na później, muszą aż dwukrotnie przechodzić proces przystosowania do nowej sytuacji - najpierw w momencie, kiedy tracą pierś, a potem, gdy muszą zaakceptować „nową” jako swoją. Okazuje się nawet, że ok. 50% kobiet, które planowały rekonstrukcję piersi po zakończeniu leczenia raka, rezygnuje z niej.

Ponadto, większość zabiegów odtwórczych piersi przebiega w co najmniej dwóch etapach i za każdym razem jest to operacja dość inwazyjna, w znieczuleniu ogólnym. Wykonanie pierwszego etapu jeszcze podczas mastektomii zmniejsza ogólną liczbę zabiegów, które musi przejść kobieta chora na raka piersi. Według wspomnianych wyżej badań klinicznych, rozpoczęcie leczenia przed wdrożeniem radioterapii nie wiąże się ze zwiększeniem ryzyka powikłań.

75% pacjentek, które rozpoczęły rekonstrukcję przed napromienianiem, było usatysfakcjonowane z jej wyniku. Podobny był odsetek zadowolonych kobiet, które zdecydowały się na odłożenie zabiegów odtwórczych na okres po zakończeniu leczenia. Rekonstrukcja piersi po mastektomii wykonana przed radioterapią jest też prostsza technicznie, gdyż operuje się na zdrowych, niezmienionych przez promieniowanie tkankach. Fakt ten przekłada się również nieraz na efekt kosmetyczny, gdyż rekonstrukcja w warunkach zbliznowaciałej pod wpływem napromieniania skóry wymaga często przeszczepu większej ilości tkanki z innego miejsca ciała (np. pleców), co oznacza większe blizny oraz ubytek skóry i mięśnia w miejscu dawczym. Większy zabieg oznacza też zwielokrotnienie ryzyka powikłań. Nierzadko pacjentki, które przeszły naświetlanie z powodu raka piersi przed zabiegiem odtworzenia, skarżą się na większy ból powodowany rozciąganiem tkanek z użyciem ekspandera (jest to standardowa procedura przy rekonstrukcji z użyciem implantów).

Decydując się na poddanie się rekonstrukcji piersi dopiero po definitywnym zakończeniu leczenia raka, pacjentka daje sobie więcej czasu na rozważenie wszystkich dostępnych opcji. Ma to niebagatelne znaczenie, gdyż wiedza dotycząca wszystkich opcji terapii i rekonstrukcji piersi jest obszerna i dla większości kobiet zupełnie nowa - potrzeba czasu, by się z nią oswoić i dokonać świadomego wyboru. Podejmowanie decyzji w stresie, w jakim jest się przez pierwszy okres po rozpoznaniu raka piersi, niesie ryzyko wybrania opcji, której się będzie potem żałowało.

Również w sytuacji, gdy pacjentka cierpi na inne choroby, tj. cukrzyca czy przewlekła obturacyjna choroba płuc, wskazane może być odłożenie rekonstrukcji piersi, by uniknąć długiej, obciążającej operacji.

Radioterapia może powodować trwałe przebarwienia skóry, zmianę jej tekstury i elastyczności, wpływając negatywnie na wygląd zrekonstruowanej wcześniej piersi. Jeśli wybór pada na rekonstrukcję z użyciem własnych tkanek (np. przeszczepienie płata TRAM), należy się liczyć z większym ryzykiem powikłań tej procedury, jeśli pierś poddano naświetlaniu po jej wykonaniu, tj. martwica i zanik tkanki tłuszczowej, zakrzepica w obrębie zaopatrujących przeszczep naczyń, zwłóknienie i utrata objętości oraz symetrii piersi. W jednym z badań, 1/3 pacjentek poddanych naświetlaniu po przeszczepieniu płata TRAM wymagała kolejnej, naprawczej operacji. Dodatkowo, wykonanie przeszczepu płata wyspowego skórno-mięśniowego może zamaskować nawrót raka na ścianie klatki piersiowej. Wszczepienie implantów przed radioterapią wiąże się natomiast z większym ryzykiem powstania przykurczu torebkowego (torebki łącznotkankowej zniekształcającej odtworzoną pierś).

Każdy zabieg niesie ryzyko powikłań, które jest tym większe, im bardziej rozległa operacja. W razie zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej i/lub zakażenia w jej obrębie, należy odłożyć w czasie rozpoczęcie chemioterapii, jeżeli była zaplanowana (chemioterapia spowalnia gojenie i sprzyja infekcjom). Przesunięcie to może oczywiście pogorszyć wyniki leczenia samego raka.

Jak widać, istnieje wiele argumentów zarówno za przyspieszeniem, jak i odłożeniem w czasie rekonstrukcji piersi po mastektomii. Decyzja odnośnie tego czy i kiedy wykonywać rekonstrukcję piersi rzutuje na resztę życia kobiety. Każdy przypadek należy rozważać indywidualnie, a czynnikiem odgrywającym szczególnie ważną rolę przy podejmowaniu decyzji co do optymalnego czasu wykonania operacji odtwórczej jest stopień zaawansowania raka (konieczność lub nie leczenia uzupełniającego) oraz aspekt psychologiczny (sposób, w jaki pacjentka radzi sobie z diagnozą raka i utratą piersi).

Źródła

1. Borgen P., King T., Atlas chirurgii piersi, Medipage, Warszawa 2006, ISBN 83-89769-25-5
2. Markowska J. Ginekologia onkologiczna, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-60290-12-1
3. Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-013-9
4. Fibak J. CHIRURGIA. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002, ISBN 83-200-2708-X