Zapalenie zatok

Zatoki przynosowe to jamy powietrzne łączące się z jamą nosa przez naturalne otwory w jej bocznej ścianie. Zatoki odgrywają rolę w zapewnieniu ochrony cieplnej i mechanicznej oczodołów i mózgu oraz zwiększenia wytrzymałości kości twarzoczaszki. Biorą również udział w emisji głosu oraz przewodzeniu i odbieraniu dźwięków. Nie można pominąć ich funkcji oddechowej – nawilżają, ogrzewają i oczyszczają wdychane powietrze. Wyróżniamy zatoki czołowe, szczękowe, klinowe oraz komórki sitowe przednie i tylne.

Klasyfikacja zapalenia zatok

Zapalenie zatok to choroba błony śluzowej jednej lub kilku zatok przynosowych przebiegająca zawsze z zapaleniem błony śluzowej nosa. Można wyróżnić trzy postacie zapalenia:

• zapalenie ostre, które po wyleczeniu nie pozostawia zmian w błonie śluzowej,
• nawracające ostre zapalenie (powracające epizody ostrego zapalenia, ale prawidłowo leczone nie pozostawia trwałych zmian),
• przewlekłe zapalenie (przewlekły stan zapalny niemożliwy do wyeliminowania leczeniem zachowawczym).

Przyczyny zapalenia zatok

Przyczyną zapaleń zatok przynosowych u dorosłych są najczęściej wirusy. Do zakażenia dochodzi najczęściej bezpośrednio przez błonę śluzową jamy nosowej, rzadziej natomiast na drodze krwiopochodnej lub zębopochodnej. Wirusy wywołują zazwyczaj łagodny przebieg choroby. Dochodzić jednak może do nadkażenia bakteryjnego. W zakażeniach pochodzenia bakteryjnego dominują paciorkowce, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i gronkowce. Infekcje innymi patogenami, np. grzybiczymi, dotyczą chorych z głębokimi zaburzeniami odporności. Zapalenie zatok może obejmować tylko zatoki szczękowe i być spowodowane przez infekcję zębów i okostnej. Częściej jednak obejmuje całość zatok okołonosowych.

W jaki sposób rozwija się zapalenie zatok? Zakażenia nosa i zatok przynosowych są jedną z częstszych chorób, z jakimi spotyka się lekarz laryngolog w swojej codziennej pracy. Najczęściej zmiany zapalne dotyczą kilku zatok równocześnie, co uwarunkowane jest bliskością położenia ich ujść naturalnych. Wraz z wdychanym powietrzem do jamy nosa oraz zatok przynosowych dostają się zanieczyszczenia oraz drobnoustroje. W prawidłowej zatoce działa sprawny mechanizm samooczyszczania, w którym uczestniczą komórki produkujące śluz oraz rzęski nabłonka wyścielającego zatokę. Rzęski mają zdolność przemieszczania śluzu wraz z zanieczyszczeniami tylko w jednym kierunku – do naturalnego ujścia zatoki i dalej ku tylnej ścianie nosa. Zaburzenie tego mechanizmu prowadzi do powstania stanu zapalnego. Czynnikami predysponującymi są: skrzywiona przegroda nosa, małżowina puszkowa, nieprawidłowa budowa kompleksu ujściowo-przewodowego. Istnieją choroby uwarunkowane genetycznie, w których ruch rzęsek jest upośledzony, jak też czynniki środowiskowe mogące warunkować nieprawidłową funkcję rzęsek: wysoka temperatura, niska wilgotność, zmiana pH, dym tytoniowy, urazy, zaburzenia hormonalne.

Objawy i przebieg zapalenia zatok

Charakterystyczne objawy zapalenia zatok, to:

• nieżyt nosa (katar),
• gorączka około 38ºC,
• ból i uczucie ucisku w obrębie twarzy, okolic nosa, czoła,
• ból głowy – przy pochylaniu, przy zmianach ciśnienia, przy nacisku na okolice zatok,
• wydzielina z nosa, która robi się coraz gęstsza i zazwyczaj przybiera charakterystyczny zielonkawy kolor,
• uczucie zatkanego nosa,
• ropna wydzielina z nosa lub na tylnej ścianie gardła,
• oddychanie przez usta,
• przykry zapach z ust,
• kaszel,
• mowa „przez nos”.

Zapalenie ostre ustępuje zwykle samoistnie w czasie do 14 dni, zapalenie przewlekle przebiega z okresami remisji i zaostrzeń.

Rozpoznanie zapalenia zatok

Podstawą rozpoznania zapalenia zatok przynosowych jest prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem oraz badanie fizykalne przez lekarza. W badaniach laboratoryjnych w morfologii krwi pojawia się leukocytoza, można również oznaczyć OB, który osiągnie wyższą wartość. Badaniem najlepiej obrazującym stan zatok jest tomografia komputerowa. Uwidacznia ona takie zmiany jak utrata upowietrznienia zatok, płyn w zatoce, polipy błony śluzowej czy ewentualne powikłania. W obecnej dobie odchodzi się od wykonywania zdjęć rentgenowskich zatok, gdyż w porównaniu z tomografią dostarczają one niewielu informacji. Przydatne mogą być jedynie w ostrym zapaleniu. W celu dokładnego określenia patogenu, ewakuacji ropy czy podania leku do zatoki wykonuje się nakłucie zatoki. Celem jest pobranie płynu na badanie mikrobiologiczne, ocena pojemności zatoki i podanie leków. Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Do przewodu nosowego dolnego otrzymuje znieczulenie miejscowe. Następnie igłą punkcyjną pod kontrolą wzroku przebijana jest przyśrodkowa ściana zatoki w przewodzie nosowym dolnym i aspirowana treść zatoki. Kolejno podaje się do wnętrza zatoki ogrzany do temperatury pokojowej roztwór 0,9% Na Cl i przepłukuje się ją. Można również zastosować środek odkażający. Zabieg kończy się podaniem antybiotyku, sterydu lub środka rozrzedzającego wydzielinę do światła zatoki.

Zapalenie zatok u dzieci

Jest to dość częsta choroba wieku dziecięcego, w około 90% wywołana przez bakterie. Trudności diagnostyczne wynikają z różnorodności objawów zależnych od grupy wiekowej. Największą trudność stanowi rozpoznanie u niemowląt i małych dzieci. Dzieci w wieku szkolnym skarżą się na rozpieranie w okolicy oczodołu, spływanie wydzieliny śluzowo-ropnej do nosogardła, uczucie zatkania nosa. Ostremu stanowi zapalnemu towarzyszy podwyższona temperatura, często powyżej 38°C. U młodszych najczęściej spotyka się przedłużenie infekcji, kaszel, trudności w oddychaniu przez nos, nieświeży oddech. Natomiast u niemowląt zapalenie zatok należy rozważyć, gdy dziecko jest niespokojne, nie ma apetytu, nie przybiera na wadze. Objawem sugerującym może być obrzęk powiek czy przemieszczenie gałki ocznej do boku. Spowodowane jest to bliskością anatomiczną komórek sitowia i oczodołu oraz niedostatecznym wykształceniem się u niemowląt ściany między nimi. Najczęstszym badaniem diagnostycznym u dzieci jest tomografia komputerowa poprzedzona wywiadem i badaniem laryngologicznym.

Leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze złożone z antybiotyku (14-21 dni), leków działających obkurczająco na błonę śluzową wokół ujścia, leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych oraz nawilżania. Postępowanie chirurgiczne jest wdrażane w ostateczności w wypadku, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatu lub dochodzi do destrukcji kostnych. Każde ostre zapalenie zatok u dzieci o ciężkim przebiegu zagrażające wystąpieniem powikłań jest wskazaniem do hospitalizacji.

Przewlekłe zapalenie zatok

Definicja przewlekłego zapalenia zatok mówi, iż można rozpoznać taką jednostkę chorobową, gdy proces zapalny utrzymuje się 8-12 tygodni pomimo prawidłowego leczenia. Schorzenie to występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Najczęściej dotyczy zatoki szczękowej oraz komórek sitowych, rzadziej zatoki czołowej. Objawia się występującą wydzieliną z nosa o charakterze śluzowym, ropnym, mieszanym lub wodnistym, przeszkodą w swobodnym oddychaniu spowodowaną zalegającą wydzieliną, spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, powodującej chrząkanie, kaszel i ból gardła, bólami głowy zlokalizowanymi w okolicy nosa, oczodołów lub czoła czy wreszcie zaburzeniami węchu. W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie zatok przejawia się polipami zatok, które z czasem mogą wypełnić jamy nosa. Przewlekłe zapalenia zatok rozwija się najczęściej u osób z niską odpornością, złym stanem uzębienia, niewłaściwie leczonych w ostrej fazie choroby. Wpływ ma również rodzaj bakterii chorobotwórczej oraz anatomia ujścia zatoki. Aby rozpoznać przewlekłe zapalenie zatok, należy wykonać badanie obrazowe, jakim jest zwykle tomografia komputerowa, oraz dokładnie zbadać pacjenta. Nierzadko konieczne jest wykonanie punkcji zajętej zatoki. Leczenie w większości przypadków polega na chirurgicznym poszerzeniu naturalnego ujścia oraz usunięciu chorobowo zmienionej błony śluzowej zatoki. Można stosować również antybiotyki, leki obkurczające błonę śluzową, glikokortykosteroidy podawane donosowo i leki rozrzedzające wydzielinę w zatokach i nosie. W przypadkach, gdy proces zapalny jest wynikiem złego stanu uzębienia (co ma zwykle miejsce w przewlekłym zapaleniu zatoki szczękowej) konieczne jest usunięcie zepsutych zębów.

Leczenie zapalenia zatok

Leczenie zapaleń zatok przynosowych dzielimy na zachowawcze i operacyjne. Celem leczenia zachowawczego jest opanowanie zakażenia, zmniejszenie obrzęku tkanek, ułatwienie odpływu wydzielin z jam nosa poprzez przywrócenie drożności ich ujść naturalnych. Zwalczanie zakażenia bakteryjnego zatok przynosowych jest możliwe dzięki antybiotykoterapii. W przypadku braku poprawy po zastosowanej antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę następujące czynniki: wybór nieodpowiedniego antybiotyku, stosowanie zbyt małych dawek leku, zbyt krótki czas leczenia oraz brak równoczesnego leczenia uzupełniającego lub inną przyczynę niż bakterie – np. infekcję wirusową. Antybiotyki są niestety nieskuteczne w przypadku zakażenia wirusami. W leczeniu uzupełniającym stosujemy leki obkurczające błonę śluzową nosa i ujść zatok przynosowych. Leki te mogą być podawane miejscowo na błonę śluzową nosa lub ogólnie. Stosuje się najczęściej efedrynę lub pseudoefedrynę w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi.

Leczenie operacyjne ma na celu przywrócenie drożności nosa, drenażu i uzyskanie odpowiedniej wentylacji zatok. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przewlekłe zapalenie, niektóre guzy łagodne oraz ciała obce zatoki. Klasyczną metodą operacji jest zewnątrznosowe otwarcie zatoki szczękowej metodą Caldwella-Luca. Szczególne znaczenie ma wprowadzenie do technik operacyjnych funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok przynosowych. Polega ona na udrożnieniu nosa (usunięciu polipów), otwarciu i poszerzeniu naturalnych ujść zatok szczękowej, czołowej, klinowej i sitowia oraz usunięciu zmienionej błony śluzowej z wnętrza zatoki. Wykonanie zabiegu wymaga zestawu endoskopów oraz specjalistycznych narzędzi. Podjęcie decyzji o leczeniu chirurgicznym zatok wymaga dokładnej diagnostyki obrazowej. Wartościowy diagnostycznie obraz dostarcza tomografia komputerowa.

Grzybicze zapalenie zatok

Grzybicze zapalenie zatok wbrew pozorom jest dość często spotykanym schorzeniem. Dotyczy ono jednej lub kilku zatok przynosowych. Występuje u osób leczonych przewlekle antybiotykami, miejscową terapią sterydową, lekami obniżającymi odporność, u pacjentów onkologicznych po chemioterapii lub radioterapii. Grzybicze zapalenie zatok spotykane jest również u cukrzyków oraz osób będących nosicielami wirusa HIV. U chorych najczęściej stwierdza się zakażenie grzybami z grupy Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus. Objawy pojawiające się w trakcie rozwoju choroby są podobne do klasycznego, bakteryjnego zapalenia zatok lub zapalenia zatok z polipami. Przebieg schorzenia może być różny: od łagodnego i ograniczonego, do piorunującego. Wstępne rozpoznanie sugeruje obraz radiologiczny zatok, a potwierdzenie przynosi wynik badania mikologicznego lub histologicznego, w których stwierdza się strzępki grzybni. W leczeniu konieczna jest interwencja chirurgiczna polegająca na oczyszczeniu światła zatoki z mas grzybiczych oraz usunięciu polipów z nosa. Towarzyszy temu terapia doustna lekami przeciwgrzybiczymi.

Powikłania zapalenia zatok

Należy pamiętać, że nieleczone lub niewłaściwie leczone zapalenie zatok przynosowych może prowadzić do licznych powikłań. Sprzyjają im nieodpowiednia antybiotykoterapia, obniżenie odporności pacjenta oraz narastająca oporność bakterii. Wśród powikłań możemy wyróżnić: powikłania oczodołowe i oczne, zapalenie szpiku kostnego czaszki oraz powikłania wewnątrzczaszkowe. Pierwsze z wymienionych to: zapalny obrzęk powiek, zapalenie tkanek miękkich oczodołu, ropień podokostnowy oczodołu, ropowica oczodołu oraz pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego. Powikłania wewnątrzczaszkowe obejmują: ropień zewnątrzoponowy, ropień wewnątrzoponowy, zapalenie opon miękkich, zakrzep zatoki jamistej, zakrzep zatoki strzałkowej górnej. W leczeniu powikłań zapalenia zatok przynosowych należy wykonać zabieg radykalny oczyszczenia chorej zatoki i usunięcia powikłań oraz zastosować chemioterapeutyki dożylnie o szerokim spektrum działania. W celu wczesnego rozpoznania powikłań zapalenia zatok należy znać objawy i przebieg najgroźniejszych z nich. Pierwszym będzie ropowica oczodołu, która rozwija się wskutek przejścia procesu ropnego bezpośrednio z zatoki do oczodołu lub jako niepomyślne zejście procesu zapalnego toczącego się w tkankach miękkich oczodołu. Pacjent jest w ciężkim stanie, z wysoką gorączką, obrzękiem i zasinieniem spojówki gałkowej i powiekowej. Możliwy jest również wytrzeszcz unieruchamiający gałkę oczną oraz opadanie powieki. Bardzo groźne jest objęcie procesem zapalnym wnętrza gałki ocznej i nerwu wzrokowego, co może skutkować ślepotą. W sąsiedztwie znajdują się również nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący oraz trójdzielny, które mogą ulec porażeniu ze wszystkimi tego objawami. Leczenie jest jedynie chirurgiczne i polega na otwarciu zatoki i drenażu ropnej wydzieliny. Wspomagane jest stosowaniem antybiotyków i leków przeciwzakrzepowych.

Bardzo poważnym powikłaniem zapalenia zatok przynosowych jest zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej mózgu. Do tego zapalenia może dojść zarówno wskutek ostrego, jak i przewlekłego zaostrzonego zapalenia zatok. Najczęściej objęte stanem zapalnym są zatoki sitowe, klinowe i czołowe, a więc te, które graniczą anatomicznie z podstawą czaszki, choć istnieje możliwość rozwoju zakrzepowego zapalenia przy zapaleniu zatoki szczękowej. Czynniki, które usposabiają pacjenta do rozwoju tego wewnątrzczaszkowego powikłania to obniżona odporność chorego, duża zjadliwość bakterii (cecha bakterii odpowiedzialna za wywoływanie procesu chorobotwórczego) oraz obecność wrodzonych lub nabytych ubytków kostnych na podstawie czaszki, która jest jednocześnie jedną ze ścian zatok. U podłoża zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej leży rozwój zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych oczodołu. Objawia się gorączką, dreszczami, światłowstrętem, przeczulicą twarzy (odczuwaniem drobnych bodźców takich jak dotyk, ciepło, zimno w sposób znacznie silniejszy, do bólu włącznie) oraz bólami głowy. W ciągu kilkunastu godzin zapalenie rozprzestrzenia się po całym organizmie z krwią, prowadząc do sepsy. Towarzyszy jej porażenie nerwów wzrokowego, bloczkowego, okoruchowego, trójdzielnego i odwodzącego. Pojawia się obrzęk spojówek, unieruchomienie gałki ocznej, pogorszenie ostrości widzenia nawet do ślepoty włącznie. Bardzo charakterystyczne są zasinienia skóry czoła, dające obraz skóry marmurkowatej. Do wszystkich wyżej opisanych objawów dołączają się symptomy zajęcia centralnego układu nerwowego, tzw. objawy oponowe, np. sztywność karku. Leczenie należy rozpocząć bardzo szybko i powinno mieć szerokie spektrum, począwszy od antybiotykoterapii, poprzez leczenie przeciw obrzękowi mózgu, do chirurgicznego oczyszczenia zatok z usunięciem zapalnie zmienionej błony śluzowej. Pomimo tak szerokiego działania oraz wciąż rozwijającej się medycyny śmiertelność w zakrzepowym zapaleniu zatoki jamistej jest wciąż bardzo wysoka i wynosi ok 30%.