Zapalenie zatok

Zatoki przynosowe to jamy powietrzne łączące się z jamą nosa przez naturalne otwory w jej bocznej ścianie. Zatoki odgrywają rolę w zapewnieniu ochrony cieplnej i mechanicznej oczodołów i mózgu oraz zwiększenia wytrzymałości kości twarzoczaszki. Biorą również udział w emisji głosu oraz przewodzeniu i odbieraniu dźwięków. Nie można pominąć ich funkcji oddechowej – nawilżają, ogrzewają i oczyszczają wdychane powietrze. Wyróżniamy zatoki czołowe, szczękowe, klinowe oraz komórki sitowe przednie i tylne.

Spis treści:
  1. 1. Klasyfikacja zapalenia zatok
  2. 2. Przyczyny zapalenia zatok
  3. 3. Objawy i przebieg zapalenia zatok
  4. 4. Rozpoznanie zapalenia zatok
  5. 5. Zapalenie zatok u dzieci
  6. 6. Przewlekłe zapalenie zatok
  7. 7. Leczenie zapalenia zatok
  8. 8. Grzybicze zapalenie zatok
  9. 9. Powikłania zapalenia zatok

1. Klasyfikacja zapalenia zatok

  • zapalenie ostre, które po wyleczeniu nie pozostawia zmian w błonie śluzowej,
  • nawracające ostre zapalenie (powracające epizody ostrego zapalenia, ale prawidłowo leczone nie pozostawia trwałych zmian),
  • przewlekłe zapalenie (przewlekły stan zapalny niemożliwy do wyeliminowania leczeniem zachowawczym).

2. Przyczyny zapalenia zatok

Zdjęcie RTG pacjenta z zapaleniem zatok przynosowych
Zdjęcie RTG pacjenta z zapaleniem zatok przynosowych Strzałka wskazuje obecność ropy lub obrzęk.

Przyczyną zapaleń zatok przynosowych u dorosłych są najczęściej wirusy. Do zakażenia dochodzi najczęściej bezpośrednio przez błonę śluzową jamy nosowej, rzadziej natomiast na drodze krwiopochodnej lub zębopochodnej. Wirusy wywołują zazwyczaj łagodny przebieg choroby. Dochodzić jednak może do nadkażenia bakteryjnego. W zakażeniach pochodzenia bakteryjnego dominują paciorkowce, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis i gronkowce. Infekcje innymi patogenami, np. grzybiczymi, dotyczą chorych z głębokimi zaburzeniami odporności. Zapalenie zatok może obejmować tylko zatoki szczękowe i być spowodowane przez infekcję zębów i okostnej. Częściej jednak obejmuje całość zatok okołonosowych.

W jaki sposób rozwija się zapalenie zatok? Zakażenia nosa i zatok przynosowych są jedną z częstszych chorób, z jakimi spotyka się lekarz laryngolog w swojej codziennej pracy. Najczęściej zmiany zapalne dotyczą kilku zatok równocześnie, co uwarunkowane jest bliskością położenia ich ujść naturalnych. Wraz z wdychanym powietrzem do jamy nosa oraz zatok przynosowych dostają się zanieczyszczenia oraz drobnoustroje. W prawidłowej zatoce działa sprawny mechanizm samooczyszczania, w którym uczestniczą komórki produkujące śluz oraz rzęski nabłonka wyścielającego zatokę. Rzęski mają zdolność przemieszczania śluzu wraz z zanieczyszczeniami tylko w jednym kierunku – do naturalnego ujścia zatoki i dalej ku tylnej ścianie nosa. Zaburzenie tego mechanizmu prowadzi do powstania stanu zapalnego. Czynnikami predysponującymi są: skrzywiona przegroda nosa, małżowina puszkowa, nieprawidłowa budowa kompleksu ujściowo-przewodowego. Istnieją choroby uwarunkowane genetycznie, w których ruch rzęsek jest upośledzony, jak też czynniki środowiskowe mogące warunkować nieprawidłową funkcję rzęsek: wysoka temperatura, niska wilgotność, zmiana pH, dym tytoniowy, urazy, zaburzenia hormonalne.

3. Objawy i przebieg zapalenia zatok

Objawy zapalenia zatok są zróżnicowane w zależności od tego, w których zatokach przynosowych pojawił się stan zapalny. Stan zapalny wewnątrz zatok powoduje ich obrzęk, co ogranicza ich drożność i powoduje ból głowy lub uczucie ucisku w konkretnych rejonach. Ból zwiększa się przy nacisku danego miejsca.

  • W przypadku zapalenia zatok szczękowych, które leżą pod oczami i po bokach nosa, ucisk lub ból głowy obejmuje twarz, zęby oraz czoło.
  • W przypadku zapalenia zatok czołowych, które leżą na wysokości czoła, ucisk lub ból głowy obejmuje czoło.
  • W przypadku zapalenia zatok sitowych, które leżą nad nosem i po bokach oczu, ucisk lub ból głowy obejmuje ból za oczami, pojawia się także rozsadzający ból głowy.

Charakterystyczne symptomy zapalenia zatok to także:

  • nieżyt nosa (katar),
  • gorączka około 38ºC,
  • ból głowy – przy pochylaniu, przy zmianach ciśnienia, przy nacisku na okolice zatok,
  • ropna wydzielina z nosa lub na tylnej ścianie gardła, która robi się coraz gęstsza i zazwyczaj przybiera charakterystyczny zielonkawy kolor,
  • uczucie zatkanego nosa,
  • oddychanie przez usta,
  • przykry zapach z ust,
  • kaszel,
  • mowa „przez nos”.

Objawy zapalenia zatok utrzymują się przez:

  • tydzień (wirusowe zapalenie zatok),
  • krócej niż cztery tygodnie (ostre zapalenie zatok, wywołane zazwyczaj zapaleniem górnych dróg oddechowych, gronkowcami, paciorkowcami, innymi bakteriami, dużo rzadziej wirusami),
  • 4-12 tygodni (podostre zapalenie zatok),
  • powyżej dwunastu tygodni (przewlekłe zapalenie zatok, wywołane zazwyczaj reakcją alergiczną, rzadziej pojawieniem się ropni zębów lub innych infekcji).

4. Rozpoznanie zapalenia zatok

Podstawą rozpoznania zapalenia zatok przynosowych jest prawidłowo zebrany wywiad z pacjentem oraz badanie fizykalne przez lekarza. W badaniach laboratoryjnych w morfologii krwi pojawia się leukocytoza, można również oznaczyć OB, który osiągnie wyższą wartość. Badaniem najlepiej obrazującym stan zatok jest tomografia komputerowa. Uwidacznia ona takie zmiany jak utrata upowietrznienia zatok, płyn w zatoce, polipy błony śluzowej czy ewentualne powikłania. W obecnej dobie odchodzi się od wykonywania zdjęć rentgenowskich zatok, gdyż w porównaniu z tomografią dostarczają one niewielu informacji. Przydatne mogą być jedynie w ostrym zapaleniu zatok. W celu dokładnego określenia patogenu, ewakuacji ropy czy podania leku do zatoki wykonuje się nakłucie zatoki. Celem jest pobranie płynu na badanie mikrobiologiczne, ocena pojemności zatoki i podanie leków. Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej. Do przewodu nosowego dolnego otrzymuje znieczulenie miejscowe. Następnie igłą punkcyjną pod kontrolą wzroku przebijana jest przyśrodkowa ściana zatoki w przewodzie nosowym dolnym i aspirowana treść zatoki. Kolejno podaje się do wnętrza zatoki ogrzany do temperatury pokojowej roztwór 0,9% Na Cl i przepłukuje się ją. Można również zastosować środek odkażający. Zabieg kończy się podaniem antybiotyku, sterydu lub środka rozrzedzającego wydzielinę do światła zatoki.

5. Zapalenie zatok u dzieci

Jest to dość częsta choroba wieku dziecięcego, w około 90% wywołana przez bakterie. Trudności diagnostyczne wynikają z różnorodności objawów zależnych od grupy wiekowej. Największą trudność stanowi rozpoznanie u niemowląt i małych dzieci. Dzieci w wieku szkolnym skarżą się na rozpieranie w okolicy oczodołu, spływanie wydzieliny śluzowo-ropnej do nosogardła, uczucie zatkania nosa. Ostremu stanowi zapalnemu towarzyszy podwyższona temperatura, często powyżej 38°C. U młodszych najczęściej spotyka się przedłużenie infekcji, kaszel, trudności w oddychaniu przez nos, nieświeży oddech. Natomiast u niemowląt zapalenie zatok należy rozważyć, gdy dziecko jest niespokojne, nie ma apetytu, nie przybiera na wadze. Objawem sugerującym może być obrzęk powiek czy przemieszczenie gałki ocznej do boku. Spowodowane jest to bliskością anatomiczną komórek sitowia i oczodołu oraz niedostatecznym wykształceniem się u niemowląt ściany między nimi. Najczęstszym badaniem diagnostycznym u dzieci jest tomografia komputerowa poprzedzona wywiadem i badaniem laryngologicznym.

Leczeniem z wyboru jest postępowanie zachowawcze złożone z antybiotyku (14-21 dni), leków działających obkurczająco na błonę śluzową wokół ujścia, leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych oraz nawilżania. Postępowanie chirurgiczne jest wdrażane w ostateczności w wypadku, gdy leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatu lub dochodzi do destrukcji kostnych. Każde ostre zapalenie zatok u dzieci o ciężkim przebiegu zagrażające wystąpieniem powikłań jest wskazaniem do hospitalizacji.

6. Przewlekłe zapalenie zatok

Definicja przewlekłego zapalenia zatok mówi, iż można rozpoznać taką jednostkę chorobową, gdy proces zapalny utrzymuje się 8-12 tygodni pomimo prawidłowego leczenia. Schorzenie to występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Najczęściej dotyczy zatoki szczękowej oraz komórek sitowych, rzadziej zatoki czołowej. Objawia się występującą wydzieliną z nosa o charakterze śluzowym, ropnym, mieszanym lub wodnistym, przeszkodą w swobodnym oddychaniu spowodowaną zalegającą wydzieliną, spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła, powodującej chrząkanie, kaszel i ból gardła, bólami głowy zlokalizowanymi w okolicy nosa, oczodołów lub czoła czy wreszcie zaburzeniami węchu. W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie zatok przejawia się polipami zatok, które z czasem mogą wypełnić jamy nosa. Przewlekłe zapalenia zatok rozwija się najczęściej u osób z niską odpornością, złym stanem uzębienia, niewłaściwie leczonych w ostrej fazie choroby. Wpływ ma również rodzaj bakterii chorobotwórczej oraz anatomia ujścia zatoki. Aby rozpoznać przewlekłe zapalenie zatok, należy wykonać badanie obrazowe, jakim jest zwykle tomografia komputerowa, oraz dokładnie zbadać pacjenta. Nierzadko konieczne jest wykonanie punkcji zajętej zatoki. Leczenie w większości przypadków polega na chirurgicznym poszerzeniu naturalnego ujścia oraz usunięciu chorobowo zmienionej błony śluzowej zatoki. Można stosować również antybiotyki, leki obkurczające błonę śluzową, glikokortykosteroidy podawane donosowo i leki rozrzedzające wydzielinę w zatokach i nosie. W przypadkach, gdy proces zapalny jest wynikiem złego stanu uzębienia (co ma zwykle miejsce w przewlekłym zapaleniu zatoki szczękowej) konieczne jest usunięcie zepsutych zębów.

7. Leczenie zapalenia zatok

Zapalenie zatok przynosowych można leczyć zachowawczo lub operacyjnie. Zachowawcze leczenie zatok ma na celu zwalczenie zakażenia, redukcję obrzęku tkanek oraz przywrócenie drożności ujść jam nosa. Bakteryjne zakażenie zatok przynosowych leczy się antybiotykami. Jeśli leki te nie przynoszą pożądanych rezultatów, przyczyny tego stanu można upatrywać w zbyt krótkim czasie leczenia, niewystarczającej dawce antybiotyku, złym doborze leku lub braku leczenia uzupełniającego. Niekiedy brak skuteczności antybiotykoterapii może być oznaką innej niż bakterie przyczyny niepokojących objawów, np. toczącej się infekcji wirusowej. Antybiotyki są niestety nieskuteczne w przypadku zakażenia wirusami.

Leczenie uzupełniające polega na podawaniu leków obkurczających ujścia zatok przynosowych i błonę śluzową nosa. Są one aplikowane miejscowo lub przyjmowane ogólnie. Stosuje się najczęściej efedrynę lub pseudoefedrynę w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi.

Leczenie operacyjne ma na celu przywrócenie drożności nosa, drenażu i uzyskanie odpowiedniej wentylacji zatok. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest przewlekłe zapalenie, niektóre guzy łagodne oraz ciała obce zatoki. Klasyczną metodą operacji jest zewnątrznosowe otwarcie zatoki szczękowej metodą Caldwella-Luca. Szczególne znaczenie ma wprowadzenie do technik operacyjnych funkcjonalnej endoskopowej operacji zatok przynosowych. Polega ona na udrożnieniu nosa (usunięciu polipów), otwarciu i poszerzeniu naturalnych ujść zatok szczękowej, czołowej, klinowej i sitowia oraz usunięciu zmienionej błony śluzowej z wnętrza zatoki. Wykonanie zabiegu wymaga zestawu endoskopów oraz specjalistycznych narzędzi. Podjęcie decyzji o leczeniu chirurgicznym zatokwymaga dokładnej diagnostyki obrazowej. Wartościowy diagnostycznie obraz dostarcza tomografia komputerowa.

8. Grzybicze zapalenie zatok

Grzybicze zapalenie zatok wbrew pozorom jest dość często spotykanym schorzeniem. Dotyczy ono jednej lub kilku zatok przynosowych. Występuje u osób leczonych przewlekle antybiotykami, miejscową terapią sterydową, lekami obniżającymi odporność, u pacjentów onkologicznych po chemioterapii lub radioterapii. Grzybicze zapalenie zatok spotykane jest również u cukrzyków oraz osób będących nosicielami wirusa HIV. U chorych najczęściej stwierdza się zakażenie grzybami z grupy Candida, Aspergillus, Mucor, Rhizopus. Objawy pojawiające się w trakcie rozwoju choroby są podobne do klasycznego, bakteryjnego zapalenia zatok lub zapalenia zatok z polipami. Przebieg schorzenia może być różny: od łagodnego i ograniczonego, do piorunującego. Wstępne rozpoznanie sugeruje obraz radiologiczny zatok, a potwierdzenie przynosi wynik badania mikologicznego lub histologicznego, w których stwierdza się strzępki grzybni. W leczeniu konieczna jest interwencja chirurgiczna polegająca na oczyszczeniu światła zatoki z mas grzybiczych oraz usunięciu polipów z nosa. Towarzyszy temu terapia doustna lekami przeciwgrzybiczymi.

9. Powikłania zapalenia zatok

Warto uświadomić sobie, że wynikiem braku leczenia lub nieprawidłowego leczenia zapalenia zatok mogą być powikłania. Sprzyjają im nieodpowiednia antybiotykoterapia, obniżenie odporności pacjenta oraz narastająca oporność bakterii. Do powikłań zapalenia zatok należą: powikłania wewnątrzczaszkowe, zapalenie szpiku kostnego czaszki oraz powikłania oczodołowe i oczne. Powikłania wewnątrzczaszkowe to: zakrzep zatoki strzałkowej górnej, zakrzep zatoki jamistej, zapalenie opon miękkich, ropień wewnątrzoponowy oraz ropień zewnątrzoponowy. Natomiast do powikłań oczodołowych i ocznych należą: pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, ropowica oczodołu, ropień podokostnowy oczodołu, zapalenie tkanek miękkich oczodołu i zapalny obrzęk powiek.

Powikłania zapalenia zatok przynosowych leczy się za pomocą radykalnego zabiegu oczyszczenia chorej zatoki. Po usunięciu powikłań pacjent otrzymuje dożylnie chemioterapeutyki o szerokim zakresie działania. W celu wczesnego rozpoznania powikłań zapalenia zatok należy znać objawy i przebieg najgroźniejszych z nich. Pierwszym będzie ropowica oczodołu, która rozwija się wskutek przejścia procesu ropnego bezpośrednio z zatoki do oczodołu lub jako niepomyślne zejście procesu zapalnego toczącego się w tkankach miękkich oczodołu. Pacjent jest w ciężkim stanie, z wysoką gorączką, obrzękiem i zasinieniem spojówki gałkowej i powiekowej. Możliwy jest również wytrzeszcz unieruchamiający gałkę oczną oraz opadanie powieki. Bardzo groźne jest objęcie procesem zapalnym wnętrza gałki ocznej i nerwu wzrokowego, co może skutkować ślepotą. W sąsiedztwie znajdują się również nerwy: okoruchowy, bloczkowy, odwodzący oraz trójdzielny, które mogą ulec porażeniu ze wszystkimi tego objawami. Leczenie jest jedynie chirurgiczne i polega na otwarciu zatoki i drenażu ropnej wydzieliny. Wspomagane jest stosowaniem antybiotyków i leków przeciwzakrzepowych.

Bardzo poważnym powikłaniem zapalenia zatok przynosowych jest zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej mózgu. Do tego zapalenia może dojść zarówno wskutek ostrego, jak i przewlekłego zaostrzonego zapalenia zatok. Najczęściej objęte stanem zapalnym są zatoki sitowe, klinowe i czołowe, a więc te, które graniczą anatomicznie z podstawą czaszki, choć istnieje możliwość rozwoju zakrzepowego zapalenia przy zapaleniu zatoki szczękowej. Czynniki, które usposabiają pacjenta do rozwoju tego wewnątrzczaszkowego powikłania to obniżona odporność chorego, duża zjadliwość bakterii (cecha bakterii odpowiedzialna za wywoływanie procesu chorobotwórczego) oraz obecność wrodzonych lub nabytych ubytków kostnych na podstawie czaszki, która jest jednocześnie jedną ze ścian zatok. U podłoża zakrzepowego zapalenia zatoki jamistej leży rozwój zakrzepowego zapalenia naczyń żylnych oczodołu. Objawia się gorączką, dreszczami, światłowstrętem, przeczulicą twarzy (odczuwaniem drobnych bodźców takich jak dotyk, ciepło, zimno w sposób znacznie silniejszy, do bólu włącznie) oraz bólami głowy. W ciągu kilkunastu godzin zapalenie rozprzestrzenia się po całym organizmie z krwią, prowadząc do sepsy. Towarzyszy jej porażenie nerwów wzrokowego, bloczkowego, okoruchowego, trójdzielnego i odwodzącego. Pojawia się obrzęk spojówek, unieruchomienie gałki ocznej, pogorszenie ostrości widzenia nawet do ślepoty włącznie. Bardzo charakterystyczne są zasinienia skóry czoła, dające obraz skóry marmurkowatej. Do wszystkich wyżej opisanych objawów dołączają się symptomy zajęcia centralnego układu nerwowego, tzw. objawy oponowe, np. sztywność karku. Leczenie należy rozpocząć bardzo szybko i powinno mieć szerokie spektrum, począwszy od antybiotykoterapii, poprzez leczenie przeciw obrzękowi mózgu, do chirurgicznego oczyszczenia zatok z usunięciem zapalnie zmienionej błony śluzowej. Pomimo tak szerokiego działania oraz wciąż rozwijającej się medycyny śmiertelność w zakrzepowym zapaleniu zatoki jamistej jest wciąż bardzo wysoka i wynosi ok 30%.

Bibliografia

  • Droszcz W. (red.), Choroby płuc. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 1999, ISBN 83-85842-04-7
  • Antczak A. Wielka interna - pulmonologia, Medical Tribune Polska, Warszawa 2010, ISBN 978-83-60135-76-1
  • Latkowski B. Otorynolaryngologia - kompendium, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3628-2

Źródła zewnętrzne

Porozmawiaj o tym na Forum Zdrowie »
Lubię to!
0

Pytania do specjalistów

Zapalenie zatok i zapalenie ucha

Witam Serdecznie , od tygodnia cierpię na zapalenie zatok i zapalenie ucha. Stwierdził to mój lekarz pierwszego kontaktu. Biorę antybiotyk PROXACIN 500 , dzisiaj zaczynam drugie opakowanie. Boli mnie strasznie głowa (głównie czoło) , boli już około...

pokaż 5 następnych
+ Załóż wątek

Dyskusje na forum

~ Pytania do specjalistów 0 odpowiedzi Przewlekłe zapalenie zatok a inhalacje ~:

Czy inchalacje pomogą na przewlekłe zapalenie zatok jak tak to z czego z góry dziękuje za odpowiedź 


pokaż 5 następnych

Artykuły Zapalenie zatok

Zapalenie zatok Farmakologiczne leczenie zatok

(...) ów. Zapalenie zatok związane jest z zamknięciem naturalnych ujść do jamy nosa oraz z zaburzeniem transportu śluzu. Proces zapalny błony ... ól w obrębie twarzy. Zapalenie zatok upośledza węch, może wywoływać kaszel, gorączkę i ból głowy, nasilający się zwłaszcza ... , u których leczenie farmakologiczne nie przynosi zamierzonych efektów i zapalenie zatok przechodzi w proces ... . Jest to więc zabieg bezkrwawy, co znacznie podnosi komfort pacjenta, pozwala uniknąć cięć, szwów i...

Zapalenie zatok Ból zatok

Ból zatok to pierwszy objaw poważnej choroby, jaką jest zapalenie zatok. Najczęstszą jego przyczyną jest nieleczone ... ból. Leczenie bólu zatok wymaga przywrócenia drożności nosa i zatok przynosowych. Jeżeli zapalenie zatok ... ół oczu, a także ból między oczami oznaczają zapalenie zatok sitowych, które umiejscowione są w kącikach wewnętrznych ... ól boków nosa. Zapalenie zatok klinowych wywołuje ból ucha, szyi, ból w czubku głowy. Zatoki klinowe...

Zapalenie zatok Metody leczenia zapalenia zatok

Zapalenie zatok objawia się niedrożnością nosa, powodującą uporczywy i obfity katar. Gęsta wydzielina z nosa spływa ... . Jak skutecznie leczyć zapalenie zatok? Leczenie zapalenia zatok Leczenie farmakologiczne – terapia ostrych stanów zapalenia ... lampami leczniczymi. Terapia wspomagająca przynosi krótkotrwałą ulgę, ale nigdy nie powinna zastępować leczenia.(zapalenie zatok...

Zapalenie zatok Jak dbać o zatoki?

(...) óre mogą spowodować zapalenie zatok należą bakterie i wirusy. Infekcje wywołują stan zapalny błony śluzowej nosa i zatok, a także ... się zapalenie zatok, gorączka i uszkodzenia w nabłonku śluzówki zatok. Kiedy zapalenie jest spowodowane wirusami ... leczenia. Są to: ostre zapalenie zatok – trwa zwykle nie dłużej niż trzy tygodnie, leczenie jest skuteczne lub następuje samowyleczenie, ostre zapalenie nawracające – trwa od trzech tygodni do trzech miesięcy, przewlekłe zapalenie zatok –...

Skuteczność balonikowania Odtwórz wideo
Zapalenie zatok Skuteczność balonikowania

Balonikowanie zatok to jedna z zabiegowych technik leczenia chorób zatok. Jest to mało inwazyjny zabieg. Polega ona na wprowadzeniu do zatok specjalnego balonika, za pomocą którego poszerza się ujście zatok szczękowych, czołowych i...

Co to jest technika MIST? Odtwórz wideo
Zapalenie zatok Co to jest technika MIST?

Technika MIST (Minimally Invasive Sinus Technique) jest minimalnie inwazyjną techniką leczenia przewlekłego i ostrego zapalenia zatok. Jest to technika nieco bardziej inwazyjna niż balonikowanie, ale mniej inwazyjna niż technika funkcjonalnej...

Przewlekłe zapalenie zatok Odtwórz wideo
Leczenie przewlekłego zapalenia zatok Przewlekłe zapalenie zatok

Zapalenie zatok jest stanem zapalnym lub obrzękiem tkanki wyścielającej zatoki. Normalnie zatoki są wypełnione powietrzem. W przypadku, gdy kanaliki przynosowe zostają zatkane i wypełnione płynem, w obrębie zatok dochodzi do rozwoju drobnoustrojów...

pokaż 10 następnych