Stosowanie leków doustnych w astmie

Astma (prezentacja edukacyjna) [17 zdjęć]

Czym jest astma? Astma wiąże się z przewlekłym stanem zapalnym, obrzękiem i zwężeniem oskrzeli (dróg...

zobacz galerię

Częstość występowania astmy oskrzelowej w uprzemysłowionych krajach przekracza 5% populacji, kolejne dane epidemiologiczne dostarczają informacji o wzroście zapadalności na astmę oskrzelową. Ponadto doniesienia z wielu krajów wskazują na stale powiększającą się liczbę zgonów z powodu astmy oskrzelowej zwłaszcza u ludzi młodych. Leki doustne w astmie odgrywają rolę w leczeniu ciężkiej astmy przewlekłej oraz podczas zaostrzeń astmy, czyli w dwóch stanach obarczonych największą śmiertelnością. Dlatego tak ważne jest rozumienie wskazań do włączenia tego leczenia oraz celów, jakie ma ono przed sobą.

1. Leczenie astmy

Badania nad patogenezą astmy oskrzelowej udowodniły, iż jest to przewlekła zapalna choroba dróg oddechowych. Poprzez dowiedzenie, że proces zapalny jest podstawowym zjawiskiem w patogenezie astmy, nastąpiła zmiana sposobu leczenia i kolejności podawania leków. Współcześnie istotą leczenia jest stosowanie leków przeciwzapalnych, które zmniejszają odczyn zapalny w błonie śluzowej oskrzeli, dzięki czemu powodują zmniejszenie ich nadreaktywności. W dalszym ciągu najskuteczniejszymi lekami o działaniu przeciwzapalnym są glikortykosteroidy.

2. Leki w astmie

Leki stosowane w leczeniu astmy można podzielić na dwie grupy:

Leki kontrolujące chorobę: przyjmowane stale, codziennie, pozwalają utrzymać kontrolę astmy:

• wziewne glikokortykosteroidy (WGKS),
• wziewne długo działające B2-mimetyki (LABA),
• hormony wziewne,
• leki antyleukotrienowe,
• pochodne teofiliny,
• doustne GKS.

Leki stosowane doraźnie (szybko usuwające objawy):

• szybko i krótko działające B2-mimetyki(salbutamol, fenoterol),
• szybko i długo działające B2-mimetyki wziewne (formoterol),
• wziewne leki antycholinergiczne (bromek ipratropium),
• preparaty złożone,
• pochodne teofiliny.

Tak, więc lekami doraźnymi (prócz teofiliny) są leki wziewne, natomiast leki doustne częściej są stosowane w celu kontrolowania przebiegu astmy.

3. Glikokortykosteroidy doustne (GKS)

Niewątpliwie wprowadzenie GKS do leczenia astmy oskrzelowej stanowiło przełom w leczeniu. Początkowo stosowano jedynie preparaty doustne, następnie w formie depot (o przedłużonym uwalnianiu), aż w końcu również w formie wziewnej. Mechanizm działania tych leków w dalszym ciągu do końca nie został poznany, jednak skuteczność ich stosowania w astmie przypisuje się następującym ich właściwościom: działaniu przeciwzapalnemu, aktywującemu receptory adrenergiczne, hamowaniu wytwarzania IgE i uwalniania mediatorów stanu zapalnego, rozkurczaniu oskrzeli, zwiększeniu klirensu śluzowo-rzęsikowego oraz zmniejszeniu nadreaktywności oskrzeli.

GKS doustne włączane są w celu opanowania astmy przewlekłej ciężkiej oraz zaostrzeń. Lekami z wyboru są: prednizon, prednizolon i metyloprednizolon.

Ich zaletami są: wysoka efektywność działania przeciwzapalnego, niewielkie działanie mineralokortykosteroidowe, stosunkowo krótki okres półtrwania oraz mały niekorzystny wpływ na mięśnie poprzecznie prążkowane. Powyższych cech nie mają i dlatego nie są stosowane w przewlekłym leczeniu astmy następujące GKS: deksametazon, triamcynolon i hydrokortyzon. Preparaty doustne przyjmuje się raz dziennie rano. Dawka w okresie najintensywniejszego leczenia wynosi zwykle 20-30 mg/d, później zmniejsza się stopniowo do dawki podtrzymującej.

Niemniej jednak ważną zasadą jest by GKS doustne stosować jak najkrócej, w celu uniknięcia skutków ubocznych. O ile jest to możliwe należy szybko przejść na preparaty wziewne, zwykle udaje się po 3 miesiącach. Jednak istnieją też postacie astmy oskrzelowej kortykozależne, w których odstawienie preparatów doustnych jest niemożliwe, wtedy należy utrzymywać najmniejszą dawkę GKD kontrolującą przebieg choroby (nawet 5mg/d).

Do potencjalnie częstych skutków ubocznych stosowania GKS należą: osteoporoza i zaniki mięśniowe, ścieńczenie skóry prowadzące do powstawania rozstępów, wylewy podskórne, zaburzenia miesiączkowania, supresja osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej, otyłość, zmiana sylwetki i wyglądu twarzy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaćma. Wśród rzadkich powikłańwymienia się: zmiany psychiczne, chorobę wrzodową, jaskrę.

4. Metyloksantyny (teofilina, aminofilina) w postaci o przedłużonym uwalnianiu

Metyloksantyny są alkaloidami purynowymisłabo rozpuszczalnymi w wodzie, naturalnie występują w liściach herbaty, ziarnach kawy i kakao (teofilina, kofeina i teobromina). Tylko teofilina znalazła zastosowanie w medycynie. Metyloksantyny stosuje się w celu opanowywania objawów nocnych ępujących pomimo przewlekłego stosowania leków przeciwzapalnych. Jednak są mniej skuteczne niż długo działające β2mimetyki. Stosuje się je dwa razy dziennie (150-350mg).

Mechanizm działania teofiliny nie jest do końca poznany. Przypisuje się jej następujące właściwości w układzie oddechowym: blokowanie receptorów adenozynowych, zmniejszenia męczliwości mięśni oddechowych, zwiększenie napływu Ca2+do wnętrza komórki i stężenia cAMP przez hamowanie fosfodiesterazy, uwalnianie katecholamin, tyroksyny i kortizolu, hamowanie uwalniania mediatorów reakcji alergicznych oraz działanie przeciwzapalne.

Teofilina w dużych dawkach (>10mg/kg/d) może powodować poważne skutki zdrowia, m.in.: nudności i wymioty, biegunkę, tachykardię/bradykardię, zaburzenia rytmu serca, bóle brzucha i głowy, czasami pobudzenie ośrodka oddechowego, drgawki, a nawet zgon. Wadą teofiliny jest szybkie przekraczanie stężenia terapeutyczne we krwi. Uznaje się, że przy stężeniu poniżej 15 µg/ml działania niepożądane nie występują.

Ze względu na nieliniową farmakokinetykę teofiliny, podanie tej samej dawki teofiliny u różnych chorych, skutkuje osiągnięciem różnego stężenia leku we krwi. W związku z tym wskazane jest monitorowanie stężenia teofiliny w surowicy krwi i odpowiednie dobieranie dawki, aby stężenie stacjonarne wynosiło 5-15 µg/ml. Ponadto na stężenie we krwi metyloksantyn wpływa równoczesne stosowanie innych leków.

Ze względu na opisane niekorzystne właściwości teofiliny oraz trudności w monitorowaniu jej stężenia w surowicy krwi jest to lek kolejnego rzutu, – gdy preparaty GKS i β2mimetyki są nieskuteczne. W Polsce jest możliwość stosowania teofiliny od stopnia astmy przewlekłej lekkiej.

5. Leki przeciwleukotrienowe

W chwili poznania najsilniejszych mediatorów reakcji zapalnych zachodzących w oskrzelach, zaczęto poszukiwać nowych leków. W ten sposób do leków przeciwastmatycznych dołączyły leki blokujące syntezę lub działanie leukotrienów– montelukast, zafirlukast. Preparaty te wspomagają kontrolę choroby zapobiegają napadom dusznościzarówno w astmie łagodnej, umiarkowanej, jak i ciężkiej.

Leukotrieny są mediatorami stanu zapalnego uwalnianymi przede wszystkiem przez mastocyty i eozynofile. Zablokowanie receptora leukotrienowego zapobiega skurczowi oskrzeli i hamuje proces zapalny drzewa oskrzelowego, poprawia czynność płuc. Kolejną zaletą jest to, że dołączenie umożliwia zmniejszenie dawki wziewnego GKS. Ponadto leki te są dobrze tolerowane i nie opisano dotąd potwierdzonych działań niepożądanych.

Najnowszymi lekami stosowanymi w astmie oskrzelowej są: monoklonalne przeciwciała IgEoraz leki „oszczędzające steroidy”: metotreksat, cyklosporyna i sole złota.