Niewydolność serca

Niewydolność serca (ang. heart failure) to zespół objawów spowodowany uszkodzeniem mięśnia sercowego w stopniu uniemożliwiającym normalną jego pracę. Do niewydolności może dojść również w sytuacji, gdy serce działa poprawnie, ale następuje istotny wzrost zapotrzebowania na utlenioną krew, z którym nie jest sobie w stanie poradzić, np. przy krwotokach. Niewydolnością określa się sytuację, gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych organizmu. Niewydolność serca zazwyczaj dotyczy prawej lub lewej komory, czasem obu komór łącznie. Można wyróżnić dwa podstawowe rodzaje niewydolności serca: ostrą i przewlekłą niewydolność serca.

Przyczyny i rodzaje niewydolności serca

Niewydolność serca może przebiegać w dwóch postaciach: ostrej i przewlekłej. Przewlekła niewydolność serca (ang. chronic heart failure, łac. insufficientia cordis chronica) – jest to postępujący zespół objawów, który wynika ze zmniejszonej pojemności minutowej serca (ilości krwi pompowanej w jednostce czasu) w stosunku do zapotrzebowania tkanek. Względnie odpowiednia pojemność minutowa utrzymywana jest kosztem zwiększonego ciśnienia napełniania lewej komory. Towarzyszą mu obiektywne dowody dysfunkcji mięśnia sercowego.  Przewlekła niewydolność serca jest chorobą postępującą, a jej stopień zaawansowania można próbować kontrolować przez leczenie choroby podstawowej oraz przestrzegając zasad zdrowego trybu życia.
Do najczęstszych przyczyn chronicznej niewydolności serca należą: choroba niedokrwienna serca, przeciążenie ciśnieniowe serca powstające na skutek zwiększonego ciśnienia tętniczego, kardiomiopatia rozstrzeniowa, powikłania zawału serca, choroby zastawkowe oraz choroby osierdzia.

Niewydolność serca może być również skutkiem chorób i stanów układowych niezwiązanych z dysfunkcją serca, a raczej jego niezdolnością do wykonania zwiększonego wysiłku. Do takiej sytuacji dojść może w czasie ciąży, która stanowi dodatkowe obciążenie układu krążenia. Niewydolność serca może być zaobserwowana również w niedokrwistości – obniżony poziom hemoglobiny powoduje, że większa objętość krwi musi zasilić tkanki w celu ich odpowiedniego dotlenienia. Również nadczynność tarczycy, przetoki tętniczo-żylne, marskość wątroby, niewydolność nerek i inne choroby mogą w rzadkich przypadkach powodować niewydolność serca. Istnieje skala NYHA (New York Heart Association), służąca klasyfikacji stopnia nasilenia objawów przewlekłej niewydolności serca. Wyróżnia ona cztery klasy w zależności od stopnia nasilenia objawów:

• I klasa – oznacza brak zakłócenia codziennej aktywności przez chorobę. Chory nie doświadcza duszności, zmęczenia czy kołatania serca.
• II klasa – oznacza niewielkie upośledzenie codziennej aktywności przez chorego. W momencie wykonywania aktywności fizycznej mogą pojawiać się objawy takie jak duszności czy kołatanie serca.
• III klasa – chorzy mają znacznie ograniczoną aktywność życiową na skutek towarzyszących jej objawów sercowych. W spoczynku objawy te jednak nie występują.
• IV klasa – chorzy są praktycznie wykluczeni z codziennych aktywności, a objawy sercowe występują nawet w spoczynku.

Ostra niewydolność serca (ang. acute heart failure, łac. insufficientia cordis acuta) – jest to zespół objawów, składających się na ostry stan zagrożenia życia, rozwijający się w bardzo krótkim czasie. Może wystąpić zarówno u osoby, która nigdy wcześniej nie miała epizodów dysfunkcji serca, jak i jako powikłanie czy nagłe zaostrzenie (tzw. dekompensacja) przewlekłej niewydolności serca. Najczęściej jego przyczyną jest upośledzenie czynności skurczowej lub rozkurczowej serca, co skutkuje niedostatecznym zaopatrzeniem komórek w tlen i substancje odżywcze, a w dalszej perspektywie zaburzeniem funkcji wielu narządów i układów. W przypadku rozpoznania ostrej niewydolności serca rokowanie jest złe, a znaczna część pacjentów umiera w krótkim czasie, na skutek niedostatecznego ukrwienia kluczowych narządów organizmu.

Do oceny stopnia zaawansowania ostrej niewydolności serca stosuje się tzw. klasyfikację Forrestera, która wyróżnia cztery klasy odpowiadające stanowi pacjenta i warunkujące sposób leczenia oraz rokowanie:

• Klasa pierwsza oznacza stan prawidłowy, cechujący się brakiem objawów zastoju w krążeniu płucnym oraz zmniejszonego przepływu w krążeniu obwodowym.
• Obecność zastoju w płucach i prawidłowy przepływ krwi w krążeniu obwodowym definiuje drugą klasę, tzw. izolowany zastój w krążeniu płucnym, a śmiertelność wynosi ok. 10%.
• Jeśli doszło do zmniejszenia przepływu w tkankach w krążeniu, lecz nie występuje zastój w płucach, mówimy o trzeciej klasie, inaczej o wstrząsie hipowolemicznym, gdzie śmiertelność, pomimo podjęcia leczenia, wynosi około 20%.
• Przy jednoczesnym zastoju w płucach i istotnie zmniejszonym przepływie krwi w krążeniu obwodowym, identyfikuje się klasę czwartą, inaczej wstrząs kardiogenny, która niesie bardzo złe rokowanie – śmiertelność wynosi ponad 50%.

Abstrahując od intensywności objawów i stopnia zagrożenia życia, niewydolność krążenia można podzielić również na niewydolność lewokomorową (zwykle stan po zawale mięśnia sercowego) oraz niewydolność prawokomorową (powikłanie niewydolności lewokomorowej). Ponadto wyróżnia się skurczową niewydolność serca (występuje spadek frakcji wyrzutowej) oraz rozkurczową niewydolność serca, występującą najczęściej w chorobie wieńcowej, a także w przerostach mięśnia sercowego. Rozkurczowa niewydolność serca charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem późnorozkurczowym w komorze przy jej prawidłowej objętości późnorozkurczowej. Formy te zwykle współwystępują, a o danym rodzaju niewydolności wnioskuje się na podstawie formy przeważającej.

Objawy niewydolności serca

Podstawowe objawy niewydolności serca to:

• duszność – to najczęstszy objaw niewydolności serca, który występuje początkowo w czasie wysiłku fizycznego, a później podczas każdej niewielkiej aktywności, aż w końcu pojawia się w stanie spoczynku. Czasem, zwykle w nocy, może dojść do nagłego nasilenia duszności, uniemożliwiającego jakikolwiek ruch, a przyjęcie pozycji leżącej nasila objawy; dodatkowo pojawiają się: poty, rzężenia w płucach oraz uczucie strachu – to znak, że należy bezwzględnie wezwać pogotowie;
• nykturia – czyli nocne oddawanie moczu; w bardziej zaawansowanych stadiach niewydolności serca pojawia się oliguria (skąpomocz, oddawanie niewielkich ilości moczu na dobę);
• nietolerancja wysiłku i zmęczenie, które nie wynika z nadmiernego wysiłku fizycznego, nie jest tożsame z dusznością i nie powoduje go brak kondycji fizycznej. Ten rodzaj zmęczenia wynika z niedotlenienia narządów, zwłaszcza dużych mięśni, związanego z upośledzeniem przepływu krwi. Chorzy odczuwają zmęczenie niemal przez cały czas, a podjęcie wysiłku fizycznego jest często barierą nie do przeskoczenia;
• przyspieszone lub nierówne bicie serca – serce przyspiesza swój rytm, aby nadrobić skutki osłabienia zdolności do przepompowywania krwi;
• obrzęki – pojawiają się, gdy serce nie może skutecznie przepompować krwi, która do niego napływa, wówczas zaczyna się ona gromadzić w naczyniach żylnych, a następnie – w efekcie podwyższonego ciśnienia – płyn z naczyń przedostaje się do tkanek, wywołując obrzęki. Obrzękom towarzyszyć może ból w jamie brzusznej związany z powiększeniem wątroby. Może wystąpić żółtaczka. Pojawiać się może również płyn w płucach, czego efektem będzie kaszel napadowy. Obrzękowi oskrzeli towarzyszyć będzie rzężenie w oskrzelach;
• zwiększenie lub ubytek masy ciała – zwiększenie masy ciała wiąże się z nasileniem niewydolności serca i nasileniem obrzęków. Ubytek masy ciała pojawia się natomiast u chorych z wieloletnią, bardzo zaawansowaną i nieprawidłowo leczoną niewydolnością serca. Dochodzi u nich do upośledzenia wchłaniania pokarmu w przewodzie pokarmowym na skutek zastoju w żyłach błon śluzowych żołądka i jelit. Pojawiają się też zaparcia;
• zewnętrzne objawy niedokrwienia – chorzy mają często blade twarze, zimne kończyny;
• zmniejszenie amplitudy ciśnienia krwi – następuje podwyższenie ciśnienia rozkurczowego, jest to związane z osłabieniem serca, które nie jest w stanie efektywnie pompować krwi;
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych – żyły na szyi mogą być widocznie powiększone, jest to związane z zalegającą w nich krwią, która zmierza do serca, jednak nie jest przepompowywana w odpowiednim tempie;
• objawy ze strony OUN (ośrodkowego układu nerwowego) – na skutek zaburzeń przepływu w mózgu dochodzić może do szeregu objawów neurologicznych, zaburzeń percepcji, świadomości, osobowości, etc. Objawy te występują szczególnie u starszych osób. Niewydolność krążenia przyczynia się do rozwoju demencji starczej;
• zaburzenia termoregulacji – obkurczenie naczyń skórnych powoduje utrudnione wydalanie ciepła, osoby cierpiące na niewydolność serca są szczególnie narażone na udar cieplny, mogą doświadczać podwyższonej temperatury ciała nawet na co dzień;
• oddech Cheyne’a-Stokesa – jest to niefizjologiczny sposób oddychania, z występującymi momentami bezdechu, które mogą trwać nawet kilkanaście sekund. Po epizodzie bezdechu następuje powrót oddechu, który jest coraz szybszy i głębszy. Po osiągnięciu maksymalnej częstości i głębokości oddech zaczyna zwalniać i słabnąć, aż do ponownego pojawienia się bezdechu. Jest on związany z niewydolnością układu oddechowego, do której dochodzi w przebiegu niewydolności serca.

Niewydolność prawo- i lewokomorową rozróżnia się na podstawie dominującej grupy objawów. Przy niewydolności lewokomorowej dochodzi przede wszystkim do zastoju w krążeniu płucnym i obrzęku płuc oraz towarzyszących objawów ze strony układu oddechowego. Przy niewydolności prawokomorowej dominują objawy zastoju i obrzęki narządów w krążeniu systemowym.

Diagnostyka i leczenie niewydolności serca

Niewydolność serca jest chorobą, która bardzo ogranicza wydolność fizyczną organizmu i może stać się przyczyną chorób innych narządów i tkanek oraz przedwczesnej śmierci. Często, gdy już niewydolność serca zostanie zdiagnozowana, jest za późno na leczenie przyczynowe i stosuje się leczenie objawowe. Dlatego też tak ważna jest profilaktyka choroby oraz prewencja przyczyn niewydolności serca, czyli leczenie nadciśnienia tętniczego, zapobieganie chorobie wieńcowej, wczesne leczenie wad serca i prowadzenie zdrowego stylu życia.

Jeśli występuje podejrzenie przewlekłej niewydolności serca, przeprowadza się szereg badań, mających za zadanie ją potwierdzić. Przewlekła niewydolność serca może dawać objawy podobne m.in. do astmy oraz przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Obok zebrania szczegółowego wywiadu przeprowadza się w pierwszej kolejności badanie EKG oraz zdjęcie rtg. klatki piersiowej. W razie potrzeby przeprowadza się dodatkowo badanie echokardiograficzne, a czasem rezonans magnetyczny (w miarę możliwości). Na podstawie tych badań ocenia się rodzaj dysfunkcji, jego przyczynę oraz wybiera optymalny sposób leczenia.

Leczenie niewydolności serca powinno się zacząć od próby ograniczenia czy wyeliminowania przyczyn dolegliwości, a w dalszej kolejności należy wprowadzić odpowiednią kurację farmakologiczną, której celem będzie ograniczenie niekorzystnych skutków niewydolności. Inaczej wygląda leczenie chronicznej niewydolności serca, gdzie jest czas na działanie długofalowe, a inaczej ostrej, gdzie celem leczenia jest podtrzymanie czynności życiowych i doprowadzenie do możliwie szybkiej poprawy stanu zdrowia pacjenta.

W celu ograniczenia zatrzymywania wody w organizmie i obrzęku zaleca się ograniczenie spożywania sodu (głównie w formie soli kuchennej). Chorzy powinni spożywać dziennie nie więcej niż 2 g sodu. Obok niesolenia, należy unikać spożywania gotowych potraw, szczególnie w tzw. „fast foodach”, które zwykle są mocno solone. Zaleca się również ograniczenie przyjmowania płynów. Leczenie farmakologiczne polega na przyjmowaniu diuretyków, czyli leków moczopędnych. W połączeniu z ograniczeniem sodu pozwalają one zwykle w szybkim czasie zredukować masę ciała związaną z obrzękiem i tym samym odciążyć serce.

W celu dalszego zmniejszenia obciążenia serca stosuje się leki odciążające, tzw. wazodilatatory, które rozszerzają średnicę średnich i drobnych tętnic i w ten sposób zmniejszają opór tętniczy.

Lekiem pierwszego rzutu w niewydolności serca są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE). Mechanizm ich działania polega na blokowaniu aktywności enzymu konwertującego angiotensynę II, przez co obniżają ciśnienie krwi oraz powodują większe wydalanie sodu i wody z organizmu. Przyczyniają się do ochrony nerek (działanie nefroprotekcyjne) oraz wykazują działanie przeciwmiażdżycowe. Ich stosowanie zmniejsza wyraźnie śmiertelność w przebiegu przewlekłej niewydolności krążenia. Zmniejszają ryzyko wystąpienia zawału serca oraz wpływają na poprawę tolerancji wysiłku przez chorych. Leki te są stosunkowo bezpieczne, w zbyt dużej dawce mogą powodować jednak zbyt dalekie obniżenie ciśnienia krwi, zwłaszcza na początku ich stosowania. U części pacjentów powodują suchy, przewlekły kaszel. Nie należy ich stosować w ciąży ani u kobiet mogących zajść w ciążę, gdyż wykazują działanie teratogenne.

Dodatkowo stosuje się tzw. β-blokery, które poprawiają kurczliwość dysfunkcyjnych obszarów serca, zmniejszają jego zapotrzebowanie na tlen, obniżają tętno oraz mogą zahamować proces powiększania się lewej komory serca i narastającej dysfunkcji serca. Stosowanie tych leków zmniejsza częstość hospitalizacji w przebiegu przewlekłej niewydolności serca oraz ryzyko nagłej śmierci sercowej.

W leczeniu niewydolności serca stosuje się także preparaty na bazie naparstnicy. Jej znana pochodna – digoksyna – zwiększa kurczliwość mięśni serca i zwalnia przyspieszony rytm serca. Takie leczenie jest szczególnie wskazane u chorych, gdzie niewydolności krążenia towarzyszy tachykardia w postaci migotania bądź trzepotania przedsionków. W trakcie stosowania preparatów naparstnicy należy zachować ostrożność, ponieważ związki ulegają kumulacji w organizmie i łatwo jest o ich przedawkowanie, w wyniku czego może dojść do arytmii.

W skrajnych przypadkach niewydolności jedynym rozwiązaniem dla pacjenta staje się leczenie operacyjne. Jeśli dostępne jest serce od dawcy, rozważa się wykonanie przeszczepienia. Przeszczep serca stosuje się u pacjentów charakteryzujących się ogólnie dobrym stanem zdrowia, u których oczekiwane dalsze trwanie życia po przeszczepieniu jest stosunkowo długie, a ryzyko komplikacji i powikłań okołooperacyjnych niskie, a którzy jednocześnie znajdują się w klasie IV klasyfikacji wg NYHA oraz są często hospitalizowani ze względu na zaostrzenia niewydolności serca.. W Polsce wykonuje się nieco ponad sto przeszczepów serca rocznie, a liczba ograniczona jest brakiem dawców, gdyż zapotrzebowanie jest znacznie wyższe. Przeszczepienie wiąże się z pewnym ryzykiem zgonu, szacowanym na około 20%, a związanym z możliwością wystąpienia zakażenia, odrzucenia przeszczepu lub powstania niewydolności przeszczepionego serca. Jeśli zakończy się sukcesem, umożliwia życie o wyraźnie wyższej jakości niż przed przeszczepieniem, a w części przypadków nawet powrót do aktywności zawodowej. Przeszczep często ratuje życie chorego, który w przeciwnym wypadku umarłby w wyniku powikłań niewydolności serca.

Przed wykonaniem przeszczepu, w okresie oczekiwania na odpowiedniego dawcę, jeśli stan serca chorego zagraża jego życiu, stosuje się wszczepianie sztucznego serca. Jest to tzw. leczenie pomostowe, a chory ze wszczepionym sztucznym sercem może przeżyć kilka miesięcy przed właściwym przeszczepem.

W zależności od przyczyny niewydolności, stosuje się również inne operacyjne techniki poprawiające funkcjonowanie serca. Przy powiększonej lewej komorze można rozważyć wykonanie jej plastyki. Wycina się blizny pozawałowe i odtwarza właściwy kształt komory serca, zwiększając tym samym jego wydolność. Jeśli powodem niewydolności serca jest niedomykalność zastawki mitralnej spowodowana rozszerzeniem jej pierścienia, które towarzyszy powiększeniu całej lewej komory, można przeprowadzić plastykę polegającą na zmniejszeniu średnicy owego pierścienia. W efekcie poprawia się czynność serca, a tym samym rokowanie. Chorzy otyli nakłaniani są do redukcji masy ciała, gdyż nadwaga stanowi dodatkowe obciążenie dla serca, które zasilić i utlenić musi większą masę tkanek. Nadwaga przyczynia się również do szybszego rozwoju miażdżycy i choroby wieńcowej, pogłębiając niewydolność serca.

Nieco inaczej wygląda leczenie ostrej niewydolności serca, gdzie uwaga lekarzy skupiona jest na podtrzymaniu czynności życiowych i niedopuszczeniu do powstania trwałych zmian w kluczowych organach. Obok leków stosowanych w przewlekłej niewydolności serca stosuje się leki przeciwbólowe i uspakajające, podaje tlen, wspomaga oddychanie, w razie konieczności stosuje resuscytację, elektrostymulację serca. W przypadkach braku poprawy i dostępu do specjalistycznego ośrodka rozważa się (czasowe) zastosowanie mechanicznego wspomagania pracy serca przez kontrapulsację wewnątrzaortalną. Do aorty wprowadza się balon, który jest napełniany powietrzem zgodnie z rytmem pracy serca i wydajnie wspomaga jego pracę, przyczyniając się do poprawy krążenia.