Przerzuty raka piersi

Komórki nowotworu, wskutek istniejących w ich strukturze nieprawidłowości, mnożą się zwykle szybciej i przeważnie nie ulegają procesowi tak zwanej programowanej śmierci. Mają zdolność wyzwalania czynników odpowiedzialnych za powstawanie nowych naczyń krwionośnych służących zaopatrywaniu samego nowotworu w substancje odżywcze.

W czasie pierwszych dwóch lat od rozpoznania choroby, badania kontrolne odbywają się co trzy miesiące, następnie do pięciu lat - co sześć miesięcy, a później raz w roku. Zawsze w czasie wizyty pacjentka powinna opowiedzieć o swoim samopoczuciu, o niepokojących ją objawach. Wiadomo, ze nawet najbardziej spostrzegawczy lekarz nie jest w stanie zobaczyć wszystkiego.

Wznowa miejscowa jest to ponowne pojawienie się nowotworu w miejscu uprzednio operowanym. Stanowią one około połowę przypadków nawrotów choroby. Większość z nich objawia się zaczerwienieniem i zgrubieniem skóry w okolicy blizny pooperacyjnej. Zmiany w obrębie piersi po operacji oszczędzającej mogą ujawnić się w postaci wyczuwalnego guzka, ale częściej rozpoznawane są w badaniach obrazowych - mammografii lub USG. Leczenie polega na usunięciu zmiany oraz napromieniowaniu blizny. Jeżeli do wznowy dochodzi po operacji oszczędzającej, jest to wskazaniem do wykonania amputacji prostej.

Rak piersi szerzy się drogą chłonną i krwionośną. Naczynia chłonne piersi tworzą sieć naczyń powierzchownych i głębokich. Przerzuty tą drogą w pierwszym etapie zajmują regionalne węzły, są to węzły pachowe i przymostkowe.

Węzły chłonne pachowe gromadzą chłonkę głównie z kwadrantów bocznych piersi i z tzw. ogona Spence’a (wypustka gruczołowa w kierunku dołu pachowego). Węzły tej okolicy można podzielić na trzy piętra, a przerzuty pojawiają się w nich stopniowo, początkowo w piętrach niższych ku piętrom wyższym. Są dostępne w badaniu klinicznym.

Węzły chłonne przymostkowe położone są wzdłuż tętnicy piersiowej wewnętrznej w II, III i IV przestrzeni międzyżebrowej. Do nich spływa chłonka z kwadrantów przyśrodkowych piersi. Węzły tej okolicy nie są dostępne w badaniu klinicznym, aby je ocenić należy wykonać badania dodatkowe, takie jak limfoscyntygrafia.

Istotne znaczenie w szerzeniu się raka piersi ma tzw. droga Rottera - droga chłonna międzymięśniowa. Tą drogą spływa chłonka z kwadrantów górnych oraz centralnej części piersi. Chłonka spływa bezpośrednio do węzłów chłonnych pachowych drugiego i trzeciego stopnia z pominięciem piętra pierwszego.

Stwierdzenie przerzutów w węzłach chłonnych nadobojczykowych może wskazywać na późny etap rozwoju choroby.

Inną drogą szerzenia się nowotworu piersi jest droga naczyń krwionośnych. Ogniska przerzutowe mogą się lokalizować niemal we wszystkich narządach. Dla raka piersi najbardziej typowe miejsca to: układ kostny, płuca, wątroba, ośrodkowy układ nerwowy. Dość często ogniska nowotworu pojawiają się także w rejonie blizny pooperacyjnej - również w obrębie fragmentu piersi, który został po leczeniu oszczędzającym oraz w drugiej piersi. Czasem zmiana nowotworowa w obrębie drugiej piersi nie jest przerzutem, a drugim nowotworem o zupełnie odmiennych cechach biologicznych niż pierwsza rozpoznana choroba.

Odległe przerzuty raka sutka najczęściej lokalizują się w kośćcu. U około 70% pacjentek z zaawansowanym nowotworem stwierdza się przerzuty do kości. Średni czas przeżycia do stwierdzenia pierwszych przerzutowych zmian kostnych wynosi około dwóch lat. Tylko 20% takich chorych przeżywa 5 lat. Wysoka częstość rozsiewu do kości, długi czas występowania dolegliwości klinicznych, potencjalne następstwa kliniczne przerzutów - bóle kości, złamania i hyperkalcemia - sprawiają, że szerzenie się nowotworu do kości jest istotnym problemem w opiece nad chorymi z rakiem sutka.

Co najmniej raz w roku należy przeprowadzić badania ginekologiczne. Wskazane jest, aby było ono połączone z badaniem ultrasonograficznym macicy i przydatków. Najbardziej miarodajne jest badanie wykonane specjalną sondą dopochwową. Uzyskuje się wtedy szczegółowy obraz jajników oraz struktury macicy. Jest to bardzo istotne u kobiet, które zachorowały na raka piersi przed pięćdziesiątym rokiem życia. U nich bowiem istnieje ryzyko, że nowotwór związany jest z uszkodzeniem genu BRCA 1 i 2. Skutkiem takiego defektu - tzw. mutacji - może być bowiem równoczesne wystąpienie nowotworu w obrębie jajników.

U wszystkich chorych dość rzadko, ale jednak, mogą pojawić się przerzuty raka piersi do jajników. Niestety zmiany w obrębie jajników bardzo długo nie dają żadnych objawów. Zarówno pierwotny rak jajnika, jak i przerzuty, rozwijają się podstępnie i przeważnie można je rozpoznać tylko dzięki systematycznie wykonywanym badaniom.

• Guzki i zgrubienia: przerzuty do skóry mogą pojawić się w dowolnym miejscu zarówno na tułowiu, jak i skórze głowy czy kończyn; zgrubienie w dołach pachowych, na szyi czy w okolicy obojczyków może świadczyć o pojawieniu się przerzutów w węzłach chłonnych. Te okolice powinny więc być szczególnie starannie zbadane nie tylko w czasie wizyty kontrolnej ale powinny też podlegać szczególnej obserwacji prowadzonej przez samą pacjentkę;
• Ból: może sugerować pojawienie się przerzutów w różnych miejscach w zależności od jego umiejscowienia i objawów towarzyszących. Stale występujące objawy bólowe występujące w obrębie kończyn lub kręgosłupa mogą sugerować obecność zmian nowotworowych w układzie kostnym. Ból w obrębie jamy brzusznej, bądź miednicy mniejszej może wskazywać na obecność przerzutu w wątrobie lub jajnikach. Ból głowy z towarzyszącymi nudnościami, zawężeniem pola widzenia lub zaburzeniami równowagi to objawy mogące sugerować obecność zmian nowotworowych w centralnym układzie nerwowym;
• Uporczywy kaszel: może sugerować zajęcie układu oddechowego, głównie płuc;
• Żółtaczka: zażółcenie skóry, błon śluzowych (najbardziej widoczne w jamie ustnej), białek oczu świadczą o uszkodzeniu wątroby. Czasem może to być wynik ucisku powiększonych węzłów chłonnych w jamie brzusznej na okolicę dróg żółciowych;
• Ogólne osłabienie, brak apetytu, chudnięcie: najczęściej towarzyszą zmianom w wątrobie, jednak trzeba sobie zdawać sprawe z tego, że tego typu objawy towarzyszą wielu nowotworom i wykluczenie obecności nowotworu w wątrobie nie zwalnia z szukania przerzutów w innych miejscach.

Istnieje wiele metod leczenia rozsianych postaci raka sutka. W tej niezwykle zróżnicowanej grupie chorych doświadczenie lekarza pomaga w ustaleniu optymalnej dla każdej pacjentki metody terapii. W wyniku badań naukowych ustalono zasady korzystnego doboru metod leczniczych. W leczeniu zmian zlokalizowanych, zwłaszcza bolesnych przerzutów do kości, szczególnie skuteczna jest radioterapia. Chirurgiczne usuwanie zmian chorobowych, połączone z uzupełniającą radioterapią, jest właściwą metodą leczenia powierzchownych przerzutów do tkanek miękkich.

Wybór metody leczenia zależy od trzech czynników: postaci, nasilenia oraz agresywności rozwoju nowotworu, obecności i liczby receptorów hormonalnych w komórkach nowotworu oraz faktu, czy kobieta przeszła menopauzę, czy jest w wieku rozrodczym.

Celem leczenia paliatywnego jest umożliwienie chorym jak najdłuższego przeżycia bez powikłań i ze słabo wyrażonymi dolegliwościami, związanymi z postępem choroby. Z założenia terapia ta nie ma na celu przedłużenia życia chorych, a oczekiwany okres przeżycia jest krótki. Leczenie to wymaga zrozumienia, współpracy i cierpliwości lekarza, chorego i jego rodziny. Podjęcie leczenia paliatywnego obejmuje terapię typowo przeciwnowotworową (chirurgia, radio- i chemioterapia, leczenie hormonalne) i leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi, przeciwwymiotnymi i bisfosfonianami, powodującymi ustępowanie zmian osteolitycznych, powstałych w wyniku przerzutów do kości. Prowadząc leczenie paliatywne, należy zawsze wyważyć zyski i koszty psychiczne, fizyczne i socjalne takiej terapii.

Źródła

1. Perek D. (red.) HARRISON - Onkologia, Czelej, Lublin 2009, ISBN 978-83-7563-008-4
2. Pawlicki M. Przerzuty nowotworowe do kości - nowe kierunki leczenia, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2004, ISBN 83-88778-61-7
3. Frączek M. Podstawy diagnostyki i terapii nowotworów, Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2008, ISBN 978-83-7522-021-6
4. Gardas-Skowrońska A., Kułakowski A., Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3