Chora wątroba

Wątroba jest jednym z największych i najważniejszych narządów naszego ciała. Niestety, ze względu na swój udział w wielu procesach, szczególnie w metabolizmie toksyn, jest ona narażona na trwałe uszkodzenia, które prowadzą do marskości wątroby – stanu, w którym prawidłowe komórki wątroby zastępowane są komórkami tkanki łącznej. Wątroba w stanie marskości traci zdolność regeneracji, a także przestaje spełniać wiele ze swych ważnych funkcji. Do zaburzeń funkcjonowania wątroby może dochodzić zarówno wskutek długotrwałego działania niekorzystnych czynników, jak i w sposób nagły, najczęściej na skutek nadostrego zapalenia wątroby czy silnego zatrucia, np. grzybami trującymi. W wyniku dysfunkcji wątroby następuje cały szereg procesów chorobowych, prowadzących do pogarszania się ogólnego stanu zdrowia. Chora wątroba jest przyczyną wielu chorób o podłożu metabolicznym, immunologicznym, krążeniowym, zatruć toksynami i innych.

Fizjologiczna budowa i funkcje wątroby

Wątroba znajduje się tuż pod przeponą, zajmując głównie prawą stronę nadbrzusza. Graniczy również z jelitami i żołądkiem. U dorosłego mężczyzny może ona ważyć nawet 2,5 kg razem z krwią znajdującą się wewnątrz, przy czym owej krwi w danej chwili jest tam nawet 800 ml, co stanowi około 10-15% ogólnej objętości krwi. Wątroba zbudowana jest głównie z komórek wątrobowych – hepatocytów, które składają się na aż 95% jej masy. Układają się one w zraziki, a te z kolei tworzą większe struktury wątroby (segmenty i płaty). W wątrobie, oprócz szerokich naczyń krwionośnych doprowadzających do niej krew, znajdują się drogi żółciowe, za pośrednictwem których produkowana w wątrobie żółć znajduje ujście do przewodu pokarmowego.

Wątroba zaliczana jest do układu pokarmowego, ale pomimo swej niezwykle homogenicznej budowy, spełnia ona tak wiele funkcji, że nie sposób ją zakwalifikować do pojedynczego układu w organizmie. Trudno też wspomnieć wszystkie jej zadania, a niektóre mechanizmy w niej zachodzące wciąż czekają na pełne, naukowe rozwikłanie. Wątroba posiada wiele unikalnych cech, stanowiących o jej wyjątkowości. Spośród wszystkich narządów ciała, w danej chwili znajduje się w niej największa ilość krwi. Jednocześnie posiada nadzwyczajne możliwości regeneracyjne. Nawet po chirurgicznym usunięciu dużego jej fragmentu potrafi się zregenerować. Wątroba spełnia ważną funkcję podręcznego magazynu energii. Zachodzą w niej procesy magazynowania, produkowania oraz uwalniania glukozy, w zależności od jej aktualnej dostępności, dostępności węglowodanów bardziej złożonych i bieżącego zapotrzebowania organizmu na energię.

W wątrobie zachodzi metabolizm bilirubiny. Bilirubina, będąca produktem rozpadu czerwonych krwinek, jest transportowana do wątroby, gdzie ulega przemianie do innych form, możliwych do usunięcia z organizmu. Zakłócenie tego procesu na którymś etapie może prowadzić do charakterystycznego objawu związanego z podwyższonym poziomem bilirubiny we krwi – żółtaczki.

Kolejną ważną funkcją wątroby jest udział w gospodarce i trawieniu tłuszczów. W wątrobie zachodzą procesy przekształcania węglowodanów i białek w tłuszcze. Następuje tu synteza fosfolipidów, cholesterolu, hydroliza lipidów do kwasów tłuszczowych. Część z tych substancji wchodzi w skład wytwarzanej również w wątrobie żółci. Jest to mieszanina substancji biorących udział w trawieniu tłuszczów (fosfolipidy, cholesterol, tłuszcze, kwasy tłuszczowe, bilirubina, kwasy żółciowe i inne). W ciągu doby wątroba dorosłego mężczyzny może wyprodukować nawet ponad litr żółci.

Wątroba jest również niezwykle ważnym ogniwem układu immunologicznego. Zachodzą w niej procesy aktywności fagocytarnej (układ odpornościowy poznaje „wroga”) oraz procesy związane z właściwą obroną organizmu przed infekcjami, nowotworami czy toksynami. W wątrobie znajduje się duży rezerwuar komórek Browicza-Kupffera, które mają szerokie zdolności fagocytozy, czyli pochłaniania dużych cząstek – bakterii, komórek nowotworowych, cząstek toksyn, wirusów, pasożytów, uszkodzonych białek i innych. Stanowią one drugą pod względem liczebności po hepatocytach kolonię komórek w wątrobie i pełnią bardzo ważną funkcję w ogólnej równowadze immunologicznej organizmu. Wątroba spełnia również ważną funkcję w układzie regulowania temperatury ciała. Krew opuszczająca wątrobę jest o około jeden stopień Celsjusza cieplejsza niż do niej wpływająca.

W wątrobie zachodzą również procesy detoksykacyjne. Zarówno substancje o pochodzeniu wewnętrznym (bilirubina, hormony i inne), które w wyższych dawkach są toksyczne, jak i zewnętrzne toksyny są unieszkodliwiane w wątrobie w szeregu procesów biochemicznych. Z tego powodu poważne zatrucia, np. grzybami czy substancjami chemicznymi, doprowadzają w pierwszym rzędzie do poważnych uszkodzeń wątroby, która nie radzi sobie z metabolizmem dużej ilości toksyn.

Choroby wątroby będą przyczyniać się do upośledzenia lub wręcz całkowitego zaprzestania spełniania przez wątrobę jednej lub większej liczby z tych wyżej wymienionych funkcji.

Najczęstsze przyczyny chorób wątroby i ich leczenie

Jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzenia wątroby jest zakażenie wirusami zakażenia wątroby (WZW) typów A-E. Wirusy te popularnie, choć błędnie, zwane „żółtaczkami” charakteryzują się bardzo różnymi objawami, przebiegiem oraz powikłaniami.

Najczęściej występuje WZW typu A, powodowane zakażeniem wirusem HAV, czyli tzw. „żółtaczka pokarmowa”. W wyniku zakażenia, zwykle drogą pokarmową, dochodzi do wirusowego, ostrego zapalenia wątroby i objawów żółtaczki. Choroba zwykle ustępuje, a pacjent dochodzi do pełnej sprawności w ciągu kilku miesięcy. Nie pociąga ona za sobą ryzyka groźnych powikłań, zaś leczenie jest objawowe.

Znacznie groźniejszy jest wirus HCV, powodujący WZW typu C. Rozprzestrzenia się głównie poprzez krew oraz w mniejszym stopniu przez stosunki seksualne. Jest zdecydowanie bardziej zaraźliwy niż HIV przez krew, tj. mniejsza ilość krwi wystarczy do zakażenia. Wirusem tym w Polsce zakażone jest ok. 1,5% populacji. Rzadko dochodzi do postaci ostrej z żółtaczką i innymi objawami wątrobowymi (ok. 10-20% zachorowań). HCV zwykle wywołuje przewlekły, skąpoobjawowy stan zapalny wątroby. Po wielu latach, w części przypadków występują powikłania w postaci marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Choroba rozprzestrzenia się w zastraszającym tempie, ponieważ długi jest okres od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów (nawet 30 lat), przez co osoby nieświadome swojej choroby zakażają innych. Leczenie postaci przewlekłej za pomocą leków przeciwwirusowych przynosi dobre skutki u ponad połowy chorych, chroniąc ich przed groźnymi powikłaniami i powstrzymując dalsze szerzenie się choroby. Nie istnieje szczepienie ochronne przeciw HCV.

Kolejnym częstym wirusem jest HBV, powodujący WZW typu B. Pomimo szczepień ochronnych w wieku dziecięcym i zalecanych w wieku dorosłym, szczególnie u osób narażonych na zawodowy kontakt z rezerwuarami choroby, wciąż dochodzi do stosunkowo wielu infekcji. W Polsce zakażony jest ok. 1% populacji, a kontakt z chorobą miało nawet kilkadziesiąt procent. Drogi zakażenia są podobne jak przy HCV. Choroba ta zwykle przebiega bezobjawowo, organizm pokonuje wirusa i nabywa odporność na resztę życia. Czasem następuje ostrzejsze zapalenie wątroby z objawami żółtaczki i innymi związanymi z ostrą dysfunkcją wątroby. Najgroźniejsza jest jednak postać przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B, początkowo skąpoobjawowa, ale po latach mogąca dać podobne powikłania jak WZW typu C. Rozwija się ona u ok. 10% zakażonych.

Wirusy typu D oraz E są chorobami w Polsce egzotycznymi, zakażenie związane jest zwykle z dalekim wyjazdem zagranicznym lub bliskim kontaktem z osobą z daleka. Wirus typu D może się rozwijać jedynie u osób chorych na WZW typu B i pogarsza jego przebieg oraz posiada podobne drogi zakażenia. Zakażenie wirusem typu E ma natomiast przebieg podobny do zakażenia HAV, również nie pociąga za sobą ryzyka niebezpiecznych komplikacji, przy czym samo zakażenie najczęściej zachodzi drogą pozajelitową.

Częstym powodem występowania dysfunkcji i marskości wątroby jest alkoholizm. Uważa się, że regularne spożywanie alkoholu w nawet stosunkowo niewysokich dawkach może przyczyniać się do poważnego uszkodzenia wątroby w długim okresie. W podobnym mechanizmie, tj. przez wytwarzanie aldehydu octowego, wątroba jest uszkadzana w przebiegu nieleczonych infekcji grzybiczych, gdzie grzyby przetwarzają cukry do tego toksycznego związku oraz dodatkowo produkują równie toksyczny amoniak.

Zanim jednak dojdzie do marskości, alkohol powoduje często tzw. alkoholowe stłuszczenie wątroby, w przebiegu którego we wnętrzu komórek wątroby – hepatocytów - gromadzą się drobinki tłuszczu, które upośledzają ich funkcjonowanie. Wątroba może być powiększona, bolesna, ale najczęściej choroba przebiega bezobjawowo. Do stłuszczenia wątroby może dojść również na innym podłożu niż alkoholizm, przyczyniać się może nadwaga, złe nawyki żywieniowe, liczne zaburzenia metabolizmu, niektóre leki przyjmowane przez długi czas, zakażenia wirusowe (WZW C, HIV) i inne.

Stłuszczenie wątroby jest procesem odwracalnym, należy zlikwidować jego przyczynę i stosować zdrową dietę. Ewentualnego stłuszczenia wątroby nie należy lekceważyć. Dalsze narażenie na jego przyczynę może bowiem prowadzić do marskości lub rozwoju raka wątrobowokomórkowego (dochodzi do jego rozwoju u 10% chorych na stłuszczenie wątroby).

Rak wątrobowokomórkowy może być również powikłaniem marskości wątroby, wirusowego zapalenia wątroby typu B, długotrwałego spożywania alkoholu czy palenia papierosów. Generalnie wszystkie czynniki uszkadzające wątrobę są czynnikami ryzyka powstania tego nowotworu. Charakterystyczne objawy raka to powiększona wątroba, żółtaczka, wodobrzusze, krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (ciemna krew w stolcu, jasna w wymiotach). Oprócz tego występować mogą pozostałe objawy związane z dysfunkcją wątroby. Rak ten niesie ze sobą bardzo złe rokowanie. Średni czas przeżycia wynosi zaledwie 6 miesięcy od momentu postawienia diagnozy. Jeśli możliwe jest leczenie operacyjne (wycięcie zajętego płata wątroby, przy niskim zaawansowaniu raka), to nadal jedynie 10% pacjentów przeżywa 5 lat od rozpoznania. Chemioterapia nie przynosi korzyści, a radioterapia wątpliwe. Zaleca się profilaktyczne badania przesiewowe co pół roku wszystkim chorym na WZW typu B oraz osobom z marskością wątroby.

U osób cierpiących na inne chroniczne choroby do degeneracji wątroby przyczyniać się będą stosowane przewlekle leki. Duża część leków na pewnym etapie jest metabolizowana w wątrobie, co nie pozostaje bez skutku dla jej stanu. O ile po incydentalnym zastosowaniu leku może dojść do pełnej regeneracji tkanki wątroby, to już ich regularne, długotrwałe stosowanie prowadzić będzie do trwałych zniszczeń. Warto zawsze skonsultować z lekarzem toksyczność stosowanych leków dla wątroby i w razie takiej możliwości, rozważyć ich zmianę na mniej dla niej szkodliwe.

Szczególnie na uszkodzenia wątroby narażone są osoby, które mają zawodowy kontakt z substancjami toksycznymi, np. rolnicy. Niektóre toksyny mogą odkładać się w tkankach organizmu przez lata i po pewnym czasie prowadzić do poważnych, nieodwracalnych zmian.

Szczególnym przypadkiem są zatrucia ostre, prowadzące do zniszczenia wątroby i wymagające jej natychmiastowego przeszczepu. Sytuacja taka ma często miejsce po zjedzeniu trujących grzybów, zwykle w Polsce jest to muchomor sromotnikowy, ale nie tylko. Może dochodzić również do ostrych zatruć toksynami chemicznymi, np. pestycydami, jeśli zostanie przyjęta jednorazowo ich duża dawka.

Objawy i konsekwencje zdrowotne chorej wątroby

Najbardziej charakterystycznym objawem stanu chorobowego wątroby jest żółtaczka. Na żółtaczkę składa się szereg objawów, związanych z podwyższonym poziomem bilirubiny, dającym charakterystyczne żółte zabarwienie skóry, białek oczu i błon śluzowych. U osób rasy innej niż biała widoczne może być jedynie żółte zabarwienie białek oczu.

Należy pamiętać, że nie każda żółtaczka związana jest z nieprawidłowym funkcjonowaniem wątroby. Wyróżnia się bowiem żółtaczkę przedwątrobową, żółtaczkę wątrobową oraz żółtaczkę pozawątrobową, z których jedynie żółtaczka wątrobowa spowodowana jest pogorszeniem funkcji samej wątroby.

Żółtaczka przedwątrobowa spowodowana jest zwiększoną hemolizą, czyli rozkładem czerwonych krwinek i następującą zwiększoną podażą bilirubiny, z której metabolizmem wątroba, mimo że zdrowa, nie jest sobie w stanie poradzić. Do takiej sytuacji może dochodzić w przebiegu wielu infekcji bakteryjnych (streptokoki, enterokoki, gronkowiec złocisty), pasożytniczych (malaria), nowotworów, poważnych urazów ciała oraz przy tzw. hemolizie mechanicznej, gdzie na skutek powtarzanego uderzania ukrwionych tkanek dochodzi do rozpadu czerwonych krwinek (zjawisko to najczęściej występuje u biegaczy maratonów, gdzie do hemolizy dochodzi w podeszwach stóp, które uderzają wielokrotnie o ziemię w trakcie biegu).

Żółtaczka pozawątrobowa ma miejsce wtedy, gdy wątroba pracuje prawidłowo, ale żółć i zawarta w niej bilirubina, na skutek blokady przewodów żółciowych, nie są odprowadzane do przewodu pokarmowego. Powodem może być kamica woreczka żółciowego, guzy nowotworowe uciskające drogi żółciowe i inne. Sama żółtaczka wątrobowa, jeśli zostanie potwierdzona, jest jedynie sygnałem, że wątroba uległa dysfunkcji. Wymaga zwykle przeprowadzenia poszerzonej diagnostyki w celu określenia pierwotnej przyczyny i ustalenia sposobu leczenia.

Byłoby jednak dużym uproszczeniem sprowadzanie możliwych oznak chorej wątroby do żółtaczki, która wiąże się już z dość poważną jej dysfunkcją. Chora wątroba dawać będzie wiele innych symptomów.

Choroby wątroby będą powodować ogólne problemy z trawieniem i funkcjonowaniem przewodu pokarmowego. W szczególności mogą przyczyniać się do powstawania kamicy żółciowej, przewlekłych niestrawności, wzdęć, bólów nadbrzusza, zespołu jelita nadwrażliwego oraz nietolerancji tłuszczów i alkoholu.

Będą pojawiać się również niewidoczne problemy z trawieniem, które dadzą wyraźny, negatywny efekt w dłuższym horyzoncie czasowym. Wątroba uczestniczy w wielu reakcjach biochemicznych, w których substancje odżywcze (witaminy, tłuszcze, węglowodany, białka) są przetwarzane do prostszych form, przyswajalnych dla organizmu. Dysfunkcja wątroby powodować będzie nieprzyswajalność pewnych związków, co doprowadzi po pewnym czasie do rozwinięcia objawów niedożywienia – awitaminoz, chudnięcia, osłabienia, szybkiego męczenia się, etc.

W przebiegu niedożywienia mogą się pojawić nawet objawy neurologiczne, związane z niedożywieniem mózgu – słaba koncentracja, brak energii, depresja, słaba pamięć, bóle głowy, etc. Drugim źródłem zaburzenia pracy centralnego układu nerwowego może być toksyczne działanie substancji, które nie są usuwane przez wątrobę. Zespół tych zaburzeń nosi nazwę encefalopatii wątrobowej. W jej przebiegu, oprócz objawów neurologicznych wspomnianych powyżej, dochodzić może do zaburzeń snu, zaburzeń orientacji i zmysłów oraz asteriksji – czyli grubofalistego drżenia rąk, z częstością kilku niekontrolowanych ruchów na minutę przy wyciągnięciu dłoni przed siebie. Ostatnim etapem jest śpiączka wątrobowa.

Inne charakterystyczne zewnętrzne objawy choroby wątroby, związane z zaleganiem toksycznych substancji, to charakterystyczne, brązowe plamy wątrobowe pojawiające się na skórze, nieprzyjemny zapach skóry i zapach z ust (tzw. foetor hepaticus – odór wątrobowy), swędzenie skóry oraz pojawianie się swędzącej pokrzywki. Może dojść do zaburzenia gospodarki tłuszczowej. W efekcie w lipidogramie (badanie poziomu tłuszczu i cholesterolu we krwi) stężenie tzw. „dobrego” cholesterolu - HDL - będzie obniżone, a „złego” - LDL - oraz równie niekorzystnych dla zdrowia trójglicerydów - podwyższone. Zaburzenie to może się przyczyniać do przyspieszenia rozwoju miażdżycy.

Niesprawna wątroba będzie upośledzała również prawidłową gospodarkę cukrami i insuliną w organizmie. Po pewnym czasie, na skutek poważnych wahań poziomu cukru, może się rozwinąć insulinooporność i cukrzyca drugiego typu. Wątroba reguluje również pośrednio, przez ich usuwanie, poziom hormonów w organizmie. Jej niesprawność może prowadzić do podwyższenia poziomu hormonów płciowych (testosteron i estrogeny) oraz hormonów tarczycy. Prowadzić to może do powstawania syndromu stresu przedmiesiączkowego oraz cięższego przechodzenia menopauzy u kobiet i zwiększonego ryzyka zawału serca u mężczyzn.

Wątroba to również ważny element systemu immunologicznego. Jej choroba doprowadzić może nie tylko do częstszych infekcji o poważniejszym przebiegu, ale też do większego ryzyka wystąpienia chorób autoimmunologicznych oraz zaostrzenia istniejących alergii, szczególnie jako odpowiedzi na toksyny, które w normalnej sytuacji są metabolizowane w wątrobie.

Dieta przy chorej wątrobie i profilaktyka zdrowej wątroby

Prawidłowo dobrana dieta jest podstawowym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego w przebiegu chorób wątroby. Ważne jest, aby w okresie rekonwalescencji i regeneracji nie dostarczać do wątroby zbytecznych ilości toksyn oraz nie wymagać od niej produkcji dużych ilości żółci, zużywanej do trawienia tłuszczów. Racjonalnie dobrana dieta może znacząco skrócić czas regeneracji wątroby oraz poprawić ogólne samopoczucie i stan zdrowia chorego. W przebiegu chorób wątroby niedopuszczalne jest spożywanie alkoholu.

U osób z nadwagą ważne jest podjęcie prób jej redukcji, to jest spożywanie mniejszej liczby kalorii w codziennych posiłkach oraz podejmowanie możliwie intensywnego przy danym stanie zdrowia wysiłku fizycznego. Sama nadwaga będzie przyczyniać się do pogorszenia stanu wątroby przez odkładanie w niej tłuszczu, prowadzącego do stłuszczenia i marskości wątroby. Mniejsza ilość spożywanych kalorii oznaczać też będzie mniejsze obciążenie całego przewodu pokarmowego, a w szczególności wątroby.

Struktura diety powinna być dobrana tak, by znajdowało się w niej jak najwięcej warzyw, owoców oraz produktów pełnoziarnistych. Przy czym nie chodzi tu o uzupełnianie zwykłej, mięsnej diety warzywami, a raczej o umiejętne zastępowanie mięsa. Na początku może nie być łatwo się przestawić, ale z czasem trudno będzie sobie wyobrazić powrót do ciężkiej, tłustej diety. Taka dobra dieta zawiera dużo antyoksydantów, witamin, które umożliwiają szybszą regenerację wątroby, oraz błonnika, który pomaga usuwać toksyny z organizmu, istotnie odciążając wątrobę. Nie zawiera też dużych ilości tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, co w dalszym stopniu odciąża wątrobę.

W celu dalszej redukcji spożywanego tłuszczu pochodzenia zwierzęcego zaleca się zastępowanie mięsa czerwonego, szczególnie wieprzowiny, przez ryby i drób. Wokół ryb narosło w ostatnich latach wiele mitów. Zarówno ryby morskie, jak i słodkowodne mogą zawierać wiele kwasów omega-3 i być wartościowym źródłem białka. Należy jedynie wystrzegać się ryb pochodzących z intensywnych hodowli, w których używa się antybiotyków i hormonów przyspieszających ich wzrost, które stanowić będą dodatkowe obciążenie dla wątroby. Do takich gatunków należą hodowane na Dalekim Wschodzie ryby słodkowodne - panga i tilapia, oraz hodowlany łosoś norweski. Z tych samych względów nie należy spożywać tanich kurczaków - brojlerów, w których stężenie toksyn pochodzących z leków im standardowo podawanych może być zbyt wysokie dla osoby z chorą wątrobą. Zamiast tego zaleca się jedzenie indyka, kaczki czy gęsi, a najlepiej drobiu pochodzącego z ekstensywnej, wiejskiej hodowli.

Jeśli zawartość portfela na to pozwala, warto zaopatrywać się w produkty żywnościowe z certyfikatem ekologicznym. Przy ich produkcji nie używa się chemicznych środków ochrony roślin, które jako toksyny stanowią poważne obciążenie dla wątroby, utrudniając jej regenerację czy nawet przyczyniając się do dalszych zniszczeń. Zwierzęta pochodzące z takiej hodowli karmione są wyłącznie naturalnymi paszami, pozbawionymi toksyn, a ich wzrost nie jest sztucznie, farmakologicznie przyspieszany.

Spośród suplementów diety przyspieszających regenerację wątroby, szczególnie zalecany jest ostropest plamisty. Roślina ta zawiera naturalne sylimaryny, które posiadają dobroczynne własności dla wątroby i innych narządów układu pokarmowego. Uważa się, że wspomagają one produkcję żółci w wątrobie, a jednocześnie chronią jej komórki przed toksynami. Ponadto pewne badania pokazały, że regularne spożywanie ostropestu może przyczyniać się do zmniejszenia stężenia cholesterolu we krwi, opóźniając tym samym procesy miażdżycowe, oraz przeciwdziałać rozwojowi chorób nowotworowych. Jego użycie jako dodatkowego leczenia jest szczególnie wskazane w stanach marskości wątroby oraz po zatruciu grzybami czy innymi toksynami.