Retinopatia cukrzycowa - objawy, leczenie i profilaktyka

Retinopatia cukrzycowa jest jednym z najpoważniejszych powikłań przewlekłej choroby autoimmunologicznej – cukrzycy. U pacjentów cierpiących na cukrzycę retinopatia rozwija się wskutek uszkodzeń małych naczyń krwionośnych, które odżywiają siatkówkę, co prowadzi do wylewu krwi w gałce ocznej.

Siatkówka zawiera miliony fotoreceptorów, znanych jako pręciki i czopki, które reagują na światło. Pręciki są odpowiedzialne za widzenie w warunkach słabego oświetlenia, podczas gdy czopki umożliwiają nam rozróżnianie kolorów i widzenie w jasnym świetle.

Ze względu na mechanizm powstawania, retinopatia cukrzycowa zaliczana jest do tak zwanych mikroangiopatii cukrzycowych. Powikłanie to rozwinąć się może zarówno u pacjentów chorujących na cukrzycę typu 1, jak i cukrzycę typu 2. Przyczyną wystąpienia poważnego powikłania choroby cukrzycowej oczu jest reakcja siatkówki oka na niedokrwienia oraz nieprawidłowe krążenie.

U osób starszych retinopatia cukrzycowa może rozwinąć się po stosunkowo krótkim okresie trwania cukrzycy, przy czym retinopatia proliferacyjna (polega na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych, które są kruche i łatwo pękają) jest mniej powszechna. U 10-18% pacjentów z retinopatią prostą w ciągu 10 lat następuje rozwój choroby w kierunku postaci proliferacyjnej.

Z kolei blisko połowa osób z retinopatią proliferacyjną traci wzrok w ciągu kolejnych 5 lat. Retinopatia proliferacyjna jest częściej obserwowana u pacjentów stosujących insulinę niż u przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe.

Zaawansowana retinopatia cukrzycowa wiąże się z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia. U pacjentów z retinopatią cukrzycową proliferacyjną ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, nefropatii cukrzycowej i zgonu jest większe.

Natomiast zmniejszenie stężenia glukozy we krwi ogranicza częstość występowania powikłań w cukrzycy ze strony narządu wzroku, jak również innych powikłań narządowych.

Podstawowe znaczenie w rozwoju tego powikłania mają hiperglikemia (czyli zwiększone stężenie glukozy we krwi) i nadciśnienie tętnicze. Postępowi retinopatii cukrzycowej sprzyjają także:

• ciąża,
• okres dojrzewania płciowego,
• operacja zaćmy,
• palenie papierosów.

Retinopatia prowadzi do stopniowego uszkadzania stanu naczyń krwionośnych, znajdujących się wewnątrz oka. Zazwyczaj zaczyna się od zmian w obrębie żył siatkówki, następnie zniekształceniu ulegają drobne tętniczki.

Z czasem powstają nowe naczynia przedsiatkówkowe. Na końcu tego złożonego procesu naczyniowego dochodzi do pęknięcia osłabionych naczyń oraz do wylewu w obrębie siatkówki. Włókna nerwowe, naczynia włosowate oraz receptory ulegają stopniowej degradacji.

Wyróżnia się trzy rodzaje retinopatii cukrzycowej:

• retinopatię nieproliferacyjną – ma najmniejszą liczbę powikłań, nie wpływa w dużym stopniu na wzrok; musi być jednak dokładnie monitorowana, gdyż z czasem może przekształcać się w retinopatię proliferacyjną;
• retinopatię przedproliferacyjną – pojawia się obrzęk i krwawienie siatkówki – prowadzi to do zaburzenia widzenia;
• retinopatię proliferacyjną – obraz widziany przez chorego jest nieostry; jeśli wystąpi gwałtowne krwawienie siatkówki, może dojść nawet do gwałtownej utraty wzroku.

Retinopatia cukrzycowa rozpoczyna się od wylewu krwi, który jest bezbolesny – w polu widzenia pojawia się tylko ciemna plamka. Po jakimś czasie krew może się wchłonąć i ostre widzenie powraca.

Może pojawić się także: słabe widzenie w ciemności, dłuższe przystosowanie oka do widzenia w jasnych pomieszczeniach, nieostre widzenie. Inna właściwość retinopatii polega na tworzeniu nowych naczyń krwionośnych na powierzchni siatkówki. Nowotworzenie naczyń może również pojawić się na powierzchni tęczówki (tzw. rubeoza tęczówki), powodując poważną jaskrę.

Wystąpić może również obrzęk siatkówki z powodu wzrostu przenikalności naczyniowej, obserwowanej w początkowym okresie retinopatii. Obrzęk siatkówki pojawia się w obszarze plamki żółtej na dnie oka i wtedy ostrość widzenia może zostać poważnie i trwale zaburzona. Obrzęk tego typu należy podejrzewać, jeżeli ostrości wzroku nie daje się skorygować okularami, szczególnie jeżeli widoczne stają się wysięki z tylnego bieguna oka.

Sposób leczenia retinopatii zależy od typu choroby. W przypadku retinopatii nieproliferacyjnej i przedproliferacyjnej terapia zazwyczaj nie jest konieczna. Trzeba jednak regularnie badać wzrok. Przy retinopatii proliferacyjnej ratunkiem może okazać się leczenie laserowe.

Dzięki „wypaleniu” patologicznych naczyń krwionośnych zapobiega się dalszemu upośledzeniu wzroku. Opisany zabieg laserowy zwany jest fotokoagulacją. Zabieg ten polega m.in. na operacyjnym zamykaniu przeciekających naczyń krwionośnych, co zapobiega tworzeniu się nowych patologicznych naczyń skłonnych do pękania i dających wylewy do siatkówki i ciała szklistego.

Fotokoagulacja laserowa zmniejsza częstość krwotoków oraz bliznowacenie i jest zawsze zalecana w przypadkach tworzenia się nowych naczyń. Jest również użyteczna w leczeniu mikrotętniaków, krwotoków i obrzęku plamki żółtej, nawet jeżeli proliferacyjna faza choroby jeszcze się nie rozpoczęła. Zastosowana w odpowiednim czasie poprawia widzenie u blisko co drugiego chorego. Hamuje również postęp retinopatii i wielu chorym ratuje wzrok.

Jednak szansa na poprawę widzenia istnieje do momentu, gdy chory ma poczucie światła. Niekiedy konieczne jest przeprowadzenie witrektomii, której celem jest usunięcie z oka ciała szklistego.

Ta tkanka, jeśli działa nieprawidłowo, może doprowadzić do odwarstwienia siatkówki. Powikłanie jest procesem nieodwracalnym – żaden zabieg nie jest w stanie w pełni cofnąć zmian, jakie spowodowała choroba.

Pierwsze badanie okulistyczne należy przeprowadzić najpóźniej po 5 latach od wykrycia cukrzycy typu 1, a w cukrzycy typu 2 – w chwili rozpoznania. Badania kontrolne u osób bez retinopatii wykonuje się raz w roku, w początkowej fazie retinopatii prostej – 2 razy w roku, a w bardziej zaawansowanej – co 3 miesiące, natomiast podczas ciąży i połogu – raz na miesiąc (niezależnie od zaawansowania retinopatii).

Czy retinopatia cukrzycowa jest uleczalna? To pytanie zadaje sobie wielu pacjentów. Chorzy z cukrzycą powinni mieć świadomość, że podjęcie odpowiedniej terapii okulistycznej może zahamować postęp choroby i usprawnić widzenie, ale retinopatii nie da się w pełni wyleczyć.

Pogarszający się stan narządu wzrokowego stanowi jedno z najczęstszych powikłań cukrzycy typu 1 i cukrzycy typu 2. Utrzymywanie się zbyt wysokiego poziomu glukozy we krwi jest najważniejszym czynnikiem uszkadzającym wzrok.

Wysokie stężenie glukozy w organizmie powoduje uszkodzenie naczyń krwionośnych oraz nerwów występujących w obrębie narządu wzrokowego. Cukrzyca prowadzi do okresowych zaburzeń widzenia, ale również do uszkodzenia siatkówki oka.

Na skutek nadciśnienia i hiperglikemii dochodzi do tworzenia się nowych naczyń krwionośnych w obrębie oka. Są one kruche i łatwo pękają, co skutkuje wylewami w obrębie oka oraz osłabionym widzeniem.

Cukrzycy powinni zdawać sobie sprawę, że są narażeni także na inne choroby wzroku – jaskrę i zaćmę. W przypadku jaskry dochodzi do wzrostu ciśnienia śródgałkowego. Konsekwencją choroby mogą być degeneracja nerwu wzrokowego i całkowita utrata wzroku.

Z kolei katarakta (zaćmienie) prowadzi do niekorzystnych zmian w obrębie soczewki. Retinopatia cukrzycowa znacznie upośledza widzenie, nieleczona może doprowadzić do utraty wzroku. Choroba dotyka niemal wszystkich cukrzyków typu 1 oraz ponad 60% chorujących na cukrzycę typu 2.

Pacjenci ze zdiagnozowaną cukrzycą powinni regularnie odwiedzać gabinety okulistyczne. Diabetycy powinni poddawać się badaniu wzroku z rozszerzeniem źrenic przynajmniej raz w roku. Wykrycie retinopatii cukrzycowej oznacza, że badania muszą być wykonywane częściej.

O oczy warto zadbać również poprzez zastosowanie odpowiedniej diety. Dieta wspierająca wzrok powinna uwzględniać dużą ilość nienasyconych kwasów tłuszczowych. W jadłospisie nie powinno także zabraknąć warzyw takich jak:

• jarmuż, kapusta włoska,
• natka pietruszki, szpinak,
• szczypior,
• papryka, dynia.

Warzywa te zawierają w swoim składzie dużą ilość wspierającej narząd wzrokowy luteiny. Cukrzykom zaleca się ograniczyć spożycie alkoholu, tłuszczów nasyconych, a także potraw, które podnoszą poziom cholesterolu w organizmie. Osoby z retinopatią cukrzycową białe pieczywo i bułki powinny zastąpić ciemnym chlebem i produktami z pełnego ziarna.

Jeśli chodzi o składniki odżywcze, w retinopatii cukrzycowej warto uwzględnić produkty zawierające silne przeciwutleniacze takie jak witamina C i witamina A. Niedobór witaminy A może skutkować w przypadku cukrzyków kurzą ślepotą, która charakteryzuje się znacznym spadkiem jakości widzenia po zmroku.

W przypadku retinopatii cukrzycowej znacznie łatwiej jest jej zapobiegać niż z nią walczyć. Cukrzykom zaleca się, by kontrolowali stężenie cukru we krwi.

Zauważono, że im poziom cukru jest niższy, tym ryzyko wystąpienia retinopatii maleje. Prawidłowy poziom glukozy daje aż 76% pewności, że retinopatia nie wystąpi. Chorzy na cukrzycę powinni także regularnie konsultować się z diabetologiem.

Osoby chore na cukrzycę powinny przynajmniej raz w roku odwiedzać okulistę. Podczas badania lekarz może wykryć już drobne zmiany, a wczesne rozpoczęcie leczenia daje lepsze rezultaty.

Warto zdawać sobie sprawę, że istnieją pewne czynniki rozwoju i progresji uszkodzenia naczyń krwionośnych siatkówki oka u pacjentów chorujących na cukrzycę. Wśród najczęstszych czynników warto wymienić:

• nadwagę, złą dietę lub zbyt małą aktywność fizyczną,
• nefropatię cukrzycową,
• zaburzenia dotyczące gospodarki lipidowej,
• wysokie ciśnienie tętnicze krwi,
• czas trwania cukrzycy (ten czynnik jest najsilniejszy).

Retinopatia cukrzycowa rozwija się u tych diabetyków, którzy mają nieprawidłowe, długo utrzymujące się zbyt wysokie i stężenie glukozy w organizmie. Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest przeprowadzenie następujących badań:

• pomiary poziomu cukru we krwi na czczo,
• test doustny obciążenia glukozą (OGTT),
• pomiary poziomu glikowanej hemoglobiny (HbA1c),
• analizę poziomu glukozy w moczu.

W przypadku podejrzenia retinopatii cukrzycowej konieczne jest również wykonanie:

• badania ostrości wzroku,
• badania dna oka z kolorową, cyfrową dokumentacją przedniego i tylnego odcinka oka,
• badania tomograficznego oka (OCT),
• angiografii fluoresceinowej.

Jak mówi popularne powiedzenie: „ruch to zdrowie” – również w przypadku pacjentów chorujących na cukrzycę. W trakcie wykonywania ćwiczeń fizycznych dochodzi do zużycia glukozy znajdującej się we krwi, co prowadzi do obniżenia poziomu cukru we krwi. To pomaga w kontrolowaniu glikemii i ważne dla ogólnego zdrowia organizmu, w tym narządu wzroku.

Jaka aktywność polecana jest diabetykom? Umiarkowana, możliwa do wykonania przez 30-40 minut bez przerwy. Osoby z retinopatią cukrzycową mogą postawić na bieganie, spacery, sylwaturystykę, pływanie czy jazdę na rowerze. Sport pomoże poprawić ogólne krążenie krwi i ułatwi kontrolowanie prawidłowego poziomu glikemii.

Dla osób z retinopatią cukrzycową właściwa dieta jest kluczowa, ponieważ zdrowe jedzenie może wpłynąć na zdrowie oczu i kontrolę choroby. W codziennym jadłospisie warto uwzględnić produkty bogate w witaminę C, zeaksantynę i luteinę. Spożywanie następujących substancji koreluje z niższym ryzykiem wystąpienia zaćmy.

Źródła

1. Dwie metody leczenia chronią oczy chorych na cukrzycę
2. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
3. Kański J.J. Diagnostyka kliniczna w okulistyce, Urban & Partner, Wrocław 2008, ISBN 978-83-60290-84-2
4. Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3
5. Sieradzki J. Cukrzyca, Via Medica, Gdańsk 2007, ISBN 83-89861-90-0
6. Otto-Buczkowska E. Cukrzyca - patogeneza, diagnostyka, leczenie, Borgis, Warszawa 2005, ISBN 83-85284-50-8
7. Kański J.J. Okulistyka kliniczna, Urban & Partner, Wrocław 2009, ISBN 978-83-7609-120-4