Kamica żółciowa

Żółć jest płynną substancją o zabarwieniu zielono-żółtawym, wytwarzaną przez wątrobę. Zawiera barwniki żółciowe, kwasy żółciowe i ich sole, cholesterol, lecytynę, mocznik, sole mineralne oraz sole kwasów tłuszczowych. Żółć bierze ważny udział w trawieniu i wchłanianiu tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Razem z żółcią wydalany jest cholesterol, leki, toksyny, barwniki żółciowe i substancje nieorganiczne. Żółć po wytworzeniu przez wątrobę jest odprowadzana do leżącego przy niej pęcherzyka żółciowego i tam magazynowana. Pod wpływem pokarmów, zwłaszcza zawierających znaczne ilości tłuszczów, wydzielana jest cholecystokinina, powodująca obkurczenie pęcherzyka żółciowego i odprowadzenie żółci przewodem żółciowym do dwunastnicy, gdzie bierze udział w procesach trawiennych. 

Jedną z częstszych patologii tego układu jest wytwarzanie się tak zwanych kamieni żółciowych. Mogą one powstawać na każdym etapie obecności żółci – tj. już w wątrobie (w jej drobnych przewodach odprowadzających żółć do pęcherzyka żółciowego) – mówimy wówczas o kamicy żółciowej wewnątrzwątrobowej, w pęcherzyku żółciowym – kamica pęcherzykowa, lub w drogach żółciowych zewnątrzwątrobowych – tak zwana kamica przewodowa. Izolowana kamica przewodowa jest stosunkowo rzadka. Częściej dochodzi do stanu, gdy pierwotnie występuje kamica pęcherzyka żółciowego i wtórnie złogi wraz z transportowaną żółcią przemieszczają się do przewodów żółciowych, gdzie mogą doprowadzić do zamknięcia jego światła. Złogi żółciowe w zależności od budowy chemicznej dzieli się na:

• Cholesterolowe (żółte lub żółtobrunatne);
• Barwnikowe (rzadkie w populacji europejskiej);
• Mieszane.

Przyczyny kamicy żółciowej

Kamienie żółciowe tworzą się w wyniku wytrącania się nierozpuszczalnych składników zawartych w żółci. Należą do nich przede wszystkim cholesterol, białka oraz sole kwasów żółciowych. Skłonność do tworzenia się kamieni żółciowych może wynikać z kilku przyczyn:

• zwiększenia zawartości cholesterolu w żółci, zazwyczaj na skutek zwiększonej jego produkcji w wątrobie. Wytwarzanie cholesterolu w wątrobie uzależnione jest od aktywności enzymu wątrobowego zwanego reduktazą HMG-CoA.
• zmniejszenia zawartości kwasów żółciowych w żółci, które może być wynikiem zaburzeń ich produkcji w wątrobie lub wchłaniania zwrotnego w jelitach.
• utrudnienia odpływu żółci, wynikającego z zaburzeń perystaltyki, czyli opróżniania się pęcherzyka żółciowego. Sytuacja taka może mieć miejsce u kobiet w ciąży, osób będących na restrykcyjnych dietach lub odżywianych dożylnie, czyli pozajelitowo.
  Kamienie przy kamicy żółciowej

  Kamienie cholesterolowe pacjenta niekwalifikującego się do operacji ich... »

Czynniki ryzyka powstawania kamicy żółciowej

Czynniki genetyczne;

• Płeć żeńska (chorzenie to występuje 4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn);
• Podeszły wiek;
• Przyjmowanie estrogenów (hormonalna antykoncepcja lub hormonalna terapia zastępcza);
• Otyłość;
• Współistniejąca cukrzyca;
• Hipertrójglicerydemia (podwyższony poziom trójglicerydów we krwi) oraz leczenie lekami z grupy fibratów (stosowanych między innymi w hipertrójglicerydemii);
• Znaczne wahania masy ciała;
• Mukowiscydoza.

Dodatkowo czynnikami ryzyka kamicy barwnikowej są:

• Marskość wątroby;
• Choroba Leśniowskiego-Crohna;
• Niedokrwistość hemolityczna;
• Całkowite, długotrwałe żywienie pozajelitowe.

Objawy kamicy żółciowej

Kamica żółciowa bardzo często przebiega bezobjawowo. Szacuje się, że około dwóch trzecich pacjentów z kamicą żółciową nie ma żadnych objawów. Czasami jednak kamica żółciowa powoduje następujące dolegliwości:

• napadowy ostry ból brzucha – tak zwana kolka żółciowa, która jest głównym objawem klinicznym naprowadzającym lekarza na postawienie rozpoznania. Pojawia się najczęściej w następstwie błędu dietetycznego – po spożyciu tłustego posiłku, a spowodowana jest wzrostem ciśnienia w pęcherzyku żółciowym po zamknięciu przewodu żółciowego przez przemieszczony złóg. Omawiane dolegliwości dotyczą głównie prawego podżebrza oraz śródbrzusza. Ból może także promieniować pod prawą łopatkę;
• nudności, wymioty;
• objawy dyspeptyczne (zgaga, dyskomfort w nadbrzuszu, wzdęcie brzucha);
• gorączka i dreszcze;
• żółtaczka „mechaniczna” − jest to stan żłtego zabarwienia powłok skórnych oraz twardówek. Wynika on z przedostawania się do krwi nadmiaru barwników żłciowych, które w wyniku zastoju żłci nie są odprowadzane do światła jelita;
• brak apetytu.

Ataki kolki żółciowej pojawiają się i ustępują, samoczynnie bądź pod wpływem leków. Gdy ból, gorączka, dreszcze utrzymują się dłużej niż kilka godzin (6 h), objawy te mogą wskazywać na ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Diagnostyka kamicy żółciowej

Podstawą rozpoznania jak w każdym schorzeniu jest wywiad zebrany od pacjenta oraz badanie fizykalne przez lekarza. Podejrzenie kamicy wysnuwa się na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych opisanych powyżej. W badaniu fizykalnym uwagę zwraca charakterystyczny objaw Chełmońskiego – ból przy „wstrząsaniu” przez lekarza okolicy podżebrowej prawej, wzmożone napięcie powłok brzusznych oraz w niektórych przypadkach powiększony, tkliwy i wyczuwalny pęcherzyk żółciowy.

Kolejnym etapem diagnostycznym jest wykonanie badań dodatkowych. Metodami diagnostycznymi pomocnymi w rozpoznaniu kamicy żółciowej są:

1. Ultrasonografia jamy brzusznej (USG) – badanie to wykorzystuje fale ultradźwiękowe w celu zbadania przewodów żółciowych, wątroby i trzustki. Jest bezpieczne dla pacjenta i może być wykonywane bez przeszkód na przykład u kobiet w ciąży. Badanie ultrasonograficzne pozwala uwidocznić złogi o średnicy większej niż 3 mm oraz ocenić szerokość i grubość ścian pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych (zwiększenie może wskazywać na zastój żółci i ewentualną przeszkodę − złóg w przewodzie, blokujący jej przepływ).
2. Zdjęcie RTG jamy brzusznej – pozwala uwidocznić uwapnione złogi w pęcherzyku żółciowym. Badanie to nie jest jednak standardem, gdyż taki rodzaj kamieni występuje u mniej niż 20% chorych, co wskazuje na niewielką przydatność RTG.
3. Endoskopowa ultrasonografia – to urządzenie wykorzystuje specjalny zakres z sondą ultradźwiękową na końcu. Jest również pomocne w diagnozowaniu nowotworów w obrębie trzustki i dróg żółciowych.
4. Tomografia komputerowa – to badanie pomocne w diagnozowaniu nowotworów w obrębie wątroby i trzustki. Ma znaczenie w identyfikacji kamieni żółciowych, choć nie jest tak skuteczna w ich obrazowaniu, jak USG. Tomografia komputerowa jest szczególnie przydatnym badaniem do oceny nasilenia zapalenia trzustki.
5. ERCP – (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) – badanie wykorzystuje specjalny rodzaj endoskopu, który umożliwia dostęp do dróg żółciowych i przewodów trzustkowych. Lekarz wprowadza endoskop przez jamę ustną, następnie przez przełyk, żołądek i dwunastnicę do przewodów żółciowych, gdzie oprócz oceny ich stanu może usunąć złogi blokujące przepływ żółci. Zabieg ten jest standardowym postępowaniem przed laparoskopową resekcją pęcherzyka przy podejrzeniu obecności złogów w przewodach żółciowych (a nie tylko w pęcherzyku) − za takim podejrzeniem przemawia najczęściej żłtaczka.

Oprócz badań obrazowych i inwazyjnych, u niektórych chorych dochodzi do zmian w obrazie wyników laboratoryjnych: podwyższeniu mogą ulec takie parametry jak AST, ALT, ALP, amylazy lub lipazy oraz może dojść do hiperbilirubinemii (podwyższony poziom bilirubiny we krwi), co manifestuje się żółtaczką.

W rozpoznaniu kamicy żółciowej lekarz powinien także uwzględnić tzw. rozpoznania różnicowe, czyli schorzenia, które mogą przebiegać z podobnymi dolegliwościami. Objawy oraz badania dodatkowe raczej w sposób jednoznaczny kierują lekarza w kierunku postawionego rozpoznania. Czasami jednak, zwłaszcza w nietypowych sytuacjach, ostre bóle w nadbrzuszu/podżebrzu należy różnicować z:

• Świeżym zawałem serca;
• Tętniakiem rozwarstwiającym aorty brzusznej;
• Zapaleniem opłucnej;
• Zapaleniem osierdzia;
• Chorobą wrzodową żołądka, perforacją wrzodu żołądka;
• Ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki (mogą one towarzyszyć kamicy żółciowej);
• Ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Leczenie kamicy żółciowej

Kolka żółciowa – postępowanie doraźne

W przypadku kolki żółciowej konieczne jest zastosowanie leczenia przeciwbólowego oraz rozkurczającego. W leczeniu przeciwbólowym stosuje się zazwyczaj paracetamol oraz leki z grupy niesterydowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofen, ibuprofen). Jeżeli ból jest bardzo silny, ulgę przynosi podanie choremu petydyny. Co istotne, u chorych z kolką nerkową przeciwwskazane jest podawanie morfiny lub jej pochodnych, ze względu na możliwość obkurczenia zwieracza, który reguluje wypływ żółci do przewodu pokarmowego.
Leki rozkurczowe, jakie można zastosować w postępowaniu doraźnym to drotaweryna, papaweryna oraz hioscyna.

Bezobjawowa kamica pęcherzyka żółciowego

To schorzenie zazwyczaj bywa wykrywane przypadkowo, np. w trakcie badania USG jamy brzusznej wykonywanego z innego powodu. Najczęściej w takim wypadku nie jest zalecane specyficzne leczenie, lecz jedynie obserwacja. Wyjątkiem są pacjenci z grupy „zwiększonego ryzyka”, jak np. chorzy z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, chorzy poddani immunosupresji (celowemu obniżeniu odporności w niektórych schorzeniach, po przeszczepach narządów), chorzy ze znaczną otyłością czy chorzy z tak zwanym „porcelanowym” pęcherzykiem żółciowym (z uwidocznionym w USG zwapnieniem ścian pęcherzyka żółciowego), gdyż stan ten znacząco zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu.

Objawowa kamica żółciowa

Chorzy z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego są kwalifikowani do planowego usunięcia – resekcji pęcherzyka żółciowego, czyli tak zwanej cholecystektomii. Zabieg też może być wykonywany dwoma metodami: tak zwaną metodą klasyczną czy „otwartą” polegającą na tradycyjnym chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej oraz metodą laparoskopową, która obecnie jest metodą preferowaną. Polega ona na wykonaniu w powłokach jamy brzusznej kilku niewielkich otworów, przez które wprowadza się kamerę oraz specjalne narzędzia umożliwiające chirurgowi wykonanie zabiegu. Metoda laparoskopowa jest oczywiście mniej obciążająca i pozwalająca pacjentowi na szybki powrót do normalnego funkcjonowania.

Istnieją też możliwości farmakologicznego „rozpuszczania” kamieni cholesterolowych, za pomocą kwasu ursodeoksycholowego. Czas trwania leczenia wynosi 6-24 miesięcy, przy czym leczenie kontynuuje się przez 3 miesiące po potwierdzonym rozpuszczeniu kamieni lub odstawia, jeśli nie ma poprawy po 9 miesiącach. Kwasu ursodeoksycholowego nie stosuje się w przypadku złogów barwnikowych, uwapnionych lub o średnicy >15 mm, u kobiet w ciąży oraz w przypadku chorób wątroby. Należy także podkreślić, że leczenie farmakologiczne kamicy pęcherzyka żółciowego jest stosunkowo mało skuteczne, kosztowne oraz wiąże się z wysokim odsetkiem nawrotów choroby.

Kamica przewodowa

W przeciwieństwie do kamicy pęcherzyka żółciowego, rozpoznanie kamicy przewodowej bez objawów klinicznych stanowi konieczność do zastosowania leczenia. Do wyboru są metody endoskopowe lub operacyjne. W przypadku terapii endoskopowej wykonuje się wspomniane już wcześniej ERCP z nacięciem brodawki, w której przewód żółciowy uchodzi do przewodu pokarmowego. Umożliwia to usunięcie złogów z przewodu. Większe złogi przed usunięciem mogą być rozkruszane za pomocą tzw. litotrypsji. W przypadku jeżeli powyższe działania nie przyniosą zamierzonego efektu, konieczne staje się leczenie operacyjne.

Rokowanie w kamicy żółciowej

Jeżeli kamica pęcherzyka nie jest powikłana, rokowanie jest dobre. Jeżeli w przebiegu tego schorzenia pojawiają się powikłania, wtedy rokowanie jest znacznie gorsze. Należy nadmienić, że im starszy jest pacjent, a także im dłużej trwa choroba, tym ryzyko powikłań jest większe.

Powikłania kamicy pęcherzyka żółciowego

Oprócz wspominanych już powikłań, jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego czy zapalenie dróg żółciowych, na szczególną, ze względu na częstość i powagę stanu, uwagę zasługuje ostre zapalenie trzustki. Jest ono jednym z częstszych powikłań kamicy pęcherzyka żółciowego, a raczej kamicy przewodowej, gdyż przewód wyprowadzający soki trawienne produkowane przez ten narząd łączy się z przewodem wyprowadzającym żółć z pęcherzyka żółciowego i posiada wspólne ujście w dwunastnicy. W przypadku „dalekiego” przejścia kamienia może dojść do uniemożliwienia odpływu soków trzustkowych, ich cofania się do narządu produkującego go, stanu zapalnego, „nadtrawiania trzustki”, jej martwicy czy wtórnej infekcji bakteryjnej. Stan taki nazywamy ostrym zapaleniem trzustki. Wymaga on intensywnego leczenia, które najczęściej rozpoczyna się od usunięcia jego przyczyny, czyli złogu blokującego odpływ poprzez ERCP.

Zapobieganie kamicy żółciowej

Profilaktyka kamicy żółciowej opiera się przede wszystkim na utrzymywaniu prawidłowej masy ciała, unikaniu nadwagi oraz otyłości. Jak wspomniano na początku, rozwojowi kamicy żółciowej sprzyjają znaczne wahania wagi ciała. Nie jest zatem korzystne stosowanie wszelkich diet cud, które powodują szybką utratę zbędnych kilogramów. Taka dieta wiąże się zazwyczaj także z efektem jojo, co oznacza szybki powrót do dawnej wagi po zaprzestaniu stosowania diety. Odchudzanie powinno być rozsądne. U osoby z nadwagą oraz niewielką otyłością najbardziej korzystne jest tracenie około 1-2 kg miesięcznie, stosując odpowiednią dietę oraz ćwiczenia fizyczne. Właściwie tylko zmiana nieprawidłowych nawyków żywieniowych może uchronić przed ponownym przybraniem na wadze.

U osób z rozpoznaną kamicą, bez dolegliwości klinicznych, konieczne jest stosowanie odpowiedniej diety, ubogiej w tłuszcze zwierzęce (nasycone). Należy zatem ograniczyć spożycie mięsa, zwłaszcza tłustego, jak wieprzowina, oraz produktów pochodzenia zwierzęcego (słonina, smalec, masło) i produktów mlecznych. Konieczne jest zwiększenie spożycia produktów zawierających błonnik, a więc warzyw i owoców oraz produktów pełnoziarnistych (jak pełnoziarniste pieczywo, makarony, kasze oraz ciemny ryż). Wskazane jest ograniczenie spożycia produktów z białej mąki (białe pieczywo, kluski, ciasta i ciastka oraz klasyczny makaron). Niestety należy także zrezygnować ze spożycia jajek. Okazuje się bowiem, że żółtko jaj może wywoływać silne skurcze pęcherzyka żółciowego, powodując zaostrzenie dolegliwości bólowych.

Zaleca się jedzenie mniejszych porcji, ale częściej (podstawą jest 5 posiłków w ciągu dnia). Posiłki należy spożywać powoli, nie spiesząc się i dbając o dokładne przeżuwanie każdego kęsa. Ma to istotne znaczenie, ponieważ u osób ze stwierdzanymi kamieniami w pęcherzyku żółciowym często spotyka się zaburzenia kurczliwości pęcherzyka żółciowego. Obkurczanie się pęcherzyka fizjologicznie powoduje opróżnianie go z żółci niezbędnej do trawienia pokarmów. Niedostateczne obkurczenie pęcherzyka skutkuje uwalnianiem zbyt małych ilości żółci, co może być przyczyną problemów trawiennych i dolegliwości, takich jak wzdęcia, nudności oraz zaburzenia w oddawaniu stolca. Spożycie małych posiłków pozwala na ich strawienie nawet przy niewielkiej ilości uwolnionej żółci. Korzystne wydaje się spożycie oliwy z oliwek. Zawiera ona nienasycone tłuszcze, które wpływają korzystnie na upłynnienie żółci, zapobiegając wytrącaniu się złogów cholesterolowych.