Chłoniak - przyczyny, rodzaje, diagnostyka, leczenie

W skład układu limfatycznego wchodzą naczynia limfatyczne, którymi płynie limfa, czyli chłonka. Chłonka pochodzi z płynu pozakomórkowego znajdującego się w tkankach organizmu.

Oprócz naczyń na układ chłonny składają się również narządy limfatyczne: grudki i węzły chłonne, grasica (występuje tylko u dzieci), śledziona, migdałki.

Dawniej bardzo wyraźnie rozgraniczano białaczki (które są nowotworami złośliwymi układu krwiotworzenia wywodzącymi się ze szpiku) od chłoniaków, uważając je za zupełnie odrębne choroby.

Obecnie po wykonaniu dokładnych badań cytogenetycznych i molekularnych okazało się, że granica między nimi nie jest tak wyraźna. Zarówno białaczek, jak i chłoniaków nie da się sztywno podporządkować pod szpik lub układ chłonny.

Zobacz odpowiedzi na pytania osób, które miały do czynienia z tym problemem:

• Czy to chłoniak? - odpowiada lek. Agnieszka Barchnicka
• Jakie są objawy chłoniaka? - odpowiada lek. Bartosz Małek
• Co oznaczają nudności i zgaga po leczeniu chłoniaka? - odpowiada lek. Zbigniew Żurawski

Wszystkie odpowiedzi lekarzy

Chłoniak jest nowotworem, który jest spowodowany nieprawidłowym rozrostem komórek układu limfatycznego (chłonnego).

W trakcie choroby dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych. Komórki nowotworowe mogą naciekać na bardzo wiele struktur i narządów, m.in. szpik kostny, tkankę mózgową, przewód pokarmowy.

Powiększone węzły często naciskają na narządy, co skutkuje ich niewydolnością i może powodować wiele innych objawów, m.in. wodobrzusze, niedokrwistość (anemia), ból brzucha, obrzęk nóg. Częstość występowania chłoniaków zależy od rejonu geograficznego. Choroba występuje częściej u mężczyzn.

Każdy chłoniak jest nowotworem złośliwym. Ma wiele rodzajów i może dawać niestandardowe objawy. Najczęsciej na początku pojawiają się powiększone węzły chłonne.

Zwykle są one łatwo wyczuwalne i dobrze widoczne. Czasem jednak nowotwór ten może zaatakować w klatce piersiowej lub jamie brzusznej.

Zdecydowana większość zachorowań wywodzi się z komórek B (86%), mniej z komórek T (12%), a najmniej z komórek NK (2%). Limfocyty NK to naturalne komórki cytotoksyczne - tzw. natural killers. Etiologia chłoniaków nie jest znana, jednak poznane są czynniki, które zwiększają ryzyko zachorowania. Są to:

• Czynniki środowiskowe - narażenie na: benzen, azbest, promieniowanie jonizujące. Większą zapadalność odnotowano również wśród rolników, strażaków, fryzjerów, pracowników przemysłu gumowego.
• Zakażenia wirusowe - ludzki wirus limfocytotropowy typu 1 (HTLV-1), wirus Epsteina i Barr ( EBV) – szczególnie chłoniaki Burkitta, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), ludzki wirus herpes typ 8 (HHV-8), wirus zapalenia wątroby typu C (HCV).
• Zakażenia bakteryjne.
• Choroby autoimmunologiczne: toczeń trzewny układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto.
• Zaburzenia odporności - zarówno wrodzone, jak i nabyte.
• Chemioterapia - zwłaszcza, gdy była łączona z radioterapią.

Nowotwór złośliwy powstaje, gdy pod wpływem jakiegoś czynnika (czasami da się go ustalić) w krwince, która stanie się pierwszą komórką nowotworową, zajdzie mutacja genetyczna. Mówimy wówczas o transformacji nowotworowej.

Mutacja może przekształcić tzw. protoonkogeny w onkogen. Powoduje to pobudzenie danej komórki do ciągłych podziałów na identyczne komórki potomne.

Zaburzenia mogą też wystąpić w obrębie genów supresorowych (antyonkogenów). Produkowane przez nie białka np. p53 eliminują komórki, które uległy transformacji nowotworowej. Jeżeli ulegną mutacji, komórka nowotworowa będzie miała szansę przeżyć i się rozmnażać.

Chłoniaki ziarnicze to rodzaj chłoniaka, który charakteryzuje się obecnością specyficznych komórek nowotworowych, zwanych komórkami Reed-Sternberga, w węzłach chłonnych lub w niektórych innych tkankach limfatycznych.

Ziarnica złośliwa może rozwijać się podstępnie i mieć nietypowe objawy, które mogą być przypisywane innym schorzeniom. Najczęściej powiększeniu ulegają węzły chłonne (u 95% chorych) w górnej części ciała.

Węzły są niebolesne i w odróżnieniu od chłoniaków nieziarniczych ich powiększenie się nie cofa. Chłoniak ten najczęściej rozwija się w węzłach powyżej przepony, czyli w górnej części ciała. Przeważnie są to węzły szyjne (60-80%), pachowe lub śródpiersiowe.

Tylko w 10% przypadków ziarnica zaczyna się w węzłach poniżej przepony. W zaawansowanej postaci choroba może obejmować śledzionę, wątrobę, szpik, tkanki mózgowe.

Jeśli rak obejmuje węzły chłonne w centrum klatki piersiowej, ciśnienie wywołane przez nie może powodować obrzęk, niewyjaśniony kaszel, duszność, problemy w przepływie krwi do i od serca.

Inne objawy chłoniaka to: gorączka, poty nocne, spadek masy ciała. U ok. 30% pacjentów występują niespecyficzne objawy: zmęczenie, słaby apetyt, swędzenie, pokrzywka.

Chłoniaki nieziarnicze mogą różnie przebiegać – zarówno powoli i nieznacznie ograniczać komfort życia pacjentów, jak i szybko i w krótkim czasie doprowadzać do zgonu.

Występują w każdym wieku, także w okresie dzieciństwa, lecz rzadko przed 3 rokiem życia. Pierwszym objawem jest znaczny wzrost limfocytów (rodzaj białych krwinek gromadzący się w węzłach chłonnych).

Objawy pojawiające się w chłoniakach nieziarniczych są różne w zależności od typów i zaawansowania klinicznego. Główną przyczyną zgłaszania się do lekarza jest powiększenie węzłów chłonnych.

Zwykle wzrost następuje powoli, występuje tendencja do łączenia się w pakiety (powiększenie węzłów znajdujących się w bliskim sąsiedztwie). Ich średnica przekracza dwa centymetry.

Skóra nad powiększonym węzłem jest niezmieniona. Po wzroście może wystąpić zmniejszenie węzłów chłonnych, nawet do wymiaru początkowego, co utrudnia postępowanie.

Jeżeli dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych zlokalizowanych w śródpiersiu, wystąpić może: duszność, kaszel, objawy związane z uciskiem na żyłę główną górną.

Powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej mogą powodować ucisk na żyłę główną dolną, co może powodować powstanie wodobrzusza oraz obrzęku kończyn dolnych.

Oprócz powiększonych węzłów chłonnych wystąpić może szereg innych objawów:

• Objawy ogólne: gorączka, narastające osłabienie, utrata masy ciała, poty nocne.
• Objawy pozawęzłowe: zróżnicowane w zależności od rodzaju występującego chłoniaka i jego lokalizacji: ból brzucha - związany z powiększeniem śledziony i wątroby, żółtaczka - w przypadku zajęcia wątroby, krwawienia z przewodu pokarmowego, niedrożność, zespół złego wchłaniania, bóle brzucha – w przypadku lokalizacji w przewodzie pokarmowym, duszność, obecność płynu w jamie opłucnowej - w przypadku nacieku w tkance płucnej lub opłucnej, objawy neurologiczne związane zarówno z naciekiem ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego, zajęte mogą być również – skóra, tarczyca, ślinianki, nerki, nadnercza, serce, osierdzie, narządy rozrodcze, gruczoły sutkowe, oczy.
• Objawy związane z nacieczeniem szpiku – w badaniach laboratoryjnych: pojawia się zwykle zwiększona liczba białych ciałek krwi, spada liczba krwinek czerwonych oraz płytek krwi.

Objawy chłoniaka podobne są do symptomów mononukleozy. W przebiegu obu tych chorób mogą pojawić się:

• twarde, obrzęknięte węzły chłonne (pod pachami, pod żuchwą, w pachwinach), powiększają się najczęściej w pakietach, jednak w przypadku mononukleozy są wrażliwe na dotyk,
• ból brzucha - w przypadku mononukleozy jest on spowodowany powiększeniem się śledziony, stąd ból pojawia się w górnej części jamy brzusznej, po stronie lewej (odczuwa go 50% chorych na tę chorobę), w przypadku chłoniaka bóle te pojawiają się, jeśli jest on zlokalizowany w jelicie lub żołądku,
• gorączka - w przebiegu chłoniaka może pojawiać się i znikać, nawet kilka razy w ciągu dnia, w przypadku mononukleozy trwa bez przerwy nawet 2 tygodnie,

Należy dodać, że w przypadku chłoniaka nie pojawiają się inne objawy charakterystyczne dla mononukleozy, jak np. pokryte szarym nalotem migdałki (dające nieprzyjemny, mdły zapach z ust chorego), oraz typowa opuchlizna na powiekach, łukach brwiowych lub nasadzie nosa.

Wirus EBV, będący przyczyną mononukleozy, po przebyciu pierwotnego zakażenia pozostaje w organizmie do końca życia. Może on w przyszłości być odpowiedzialny za rozwój chłoniaka Burkitta. Ryzyko to zwiększa się u osób z obniżoną odpornością, np. u nosicieli wirusa HIV.

Zdarza się, że erytrodermiczna postać ziarniniaka grzybiastego i Zespół Sézary’ego - odmiany chłoniaka skórnego T-komórkowego, zostaną pomylone z ciężkim przypadkiem atopowego zapalenia skóry.

W ciężkiej postaci atopowego zapalenia skóry, tak jak w przebiegu chłoniaka skórnego, może dojść do erytrodermii - uogólnionego zajęcia skóry przez chorobę, objawiające się zaczerwieniem oraz złuszczaniem na ponad 90% obszaru skóry.

W obydwu przypadkach pojawia się swędzenie skóry. Może dojść również do wypadania włosów. W obu chorobach można wyczuć również powiększone węzły chłonne.

Tym co odróżnia AZS od chłoniaka jest przede wszystkim moment rozpoznania choroby. AZS jest diagnozowany zwykle u dzieci (u noworodków lub później, w wieku 6-7 lat). Chłoniak skóry najczęściej pojawia się u osób w podeszłym wieku, często pod ciężką postacią.

Biorąc to pod uwagę, pacjent z AZS o późnym początku i/lub ciężkim przebiegu wymaga szczególnej uwagi. Należy w jego przypadku przeprowadzić pełną diagnostykę wykluczającą lub potwierdzającą rozwój chłoniaka pierwotnie wywodzącego się ze skóry.

AZS często towarzyszy nietolerancja lub nadwrażliwość pokarmowa, bądź alergia (nawet 50% dzieci chorujących na atopowe zapalenie skóry, cierpi jednocześnie na katar sienny lub astmę oskrzelową), co nie jest obserwowane w przypadku chłoniaka.

U chorych na AZS odnotowujemy współistnienie zakażeń bakteryjnych, grzybiczych lub wirusowych, co nie jest typowe dla chłoniaka.

Poza tym chłoniaki skóry łatwo też jest pomylić z innymi chorobami skóry, jak np. wyprysk kontaktowy alergiczny, łuszczyca lub nawet rybia łuska, które również objawiają się erytrodermią.

Aby rozpoznać chorobę, pobiera się węzeł chłonny. Biopsje są również niezbędne przy chłoniakach, które obejmują szpik kostny lub struktury w klatce piersiowej lub brzuchu.

Pobieranie węzła najczęściej wykonywane jest w znieczuleniu miejscowym (czyli podaniu znieczulenia w okolicę, gdzie będzie pobierany materiał, bez podawania znieczulenia działającego na cały organizm) i nie wymaga od pacjenta pozostania w szpitalu dłużej niż kilka godzin.

Następnie pod mikroskopem węzeł jest oglądany. Kolejnym krokiem jest wykonanie specjalistycznych badań celem określenia dokładnej linii komórkowej, z której chłoniak się wywodzi. Ma to decydujące znaczenie w wybieraniu leczenia oraz rokowaniu.

• Niepozorne dolegliwości, które mogą być objawem nowotworu
• Chłoniaki bardzo agresywne
• Chłoniak nieziarniczy
• Rozpoznawanie chłoniaków nieziarniczych
• Chłoniak Burkitta

Na podstawie badania węzła ustala się typ histopatologiczny chłoniaka – na podstawie pochodzenia z poszczególnej grupy komórek :

1. Wywodzące się z komórek B – to bardzo liczna grupa; chłoniaki te stanowią znaczną część chłoniaków nieziarniczych; do grupy zalicza się między innymi:

• chłoniak B-limfoblastyczny - występuje głównie do 18 roku życia,
• chłoniak z małych limfocytów - głównie u ludzi starszych,
• białaczka włochato-komórkowa,
• pozawęzłowy chłoniak strefy brzeżnej - tak zwany MALT - lokalizuje się najczęściej w żołądku;

1. Wywodzące się z komórek T - do grupy wchodzą między innymi:

• Chłoniak limfoblastyczny T-komórkowy - występuje głównie do 18 roku życia,
• Ziarniniak grzybiasty - zlokalizowany w skórze;

1. Wychodzące z komórek NK – najrzadziej występujące chłoniaki, między innymi:Agresywna białaczka z komórek NK

Chorobę należy różnicować z chorobami w przebiegu których dochodzi do powiększenia węzłów chłonnych, czyli między innymi z:

• zakażeniami,
• chorobami o podłożu immunologicznym,
• nowotworami,
• sarkoidozą.

Także z chorobami będącymi przyczyną powiększenia śledziony:

• nadciśnienie wrotne,
• skrobiawica.

Leczenie chłoniaka nieziarniczego jest uzależnione od typu histologicznego chłoniaka, jego zaawansowania i od występowania czynników rokowniczych. W tym celu dzieli się chłoniaki na trzy grupy:

• powolne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu lat;
• agresywne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu miesięcy;
• bardzo agresywne - w których przeżycie bez leczenia wynosi kilka do kilkunastu tygodni.

Podstawową metodą leczenia jest chemioterapia. W niektórych przypadkach stosowana jest radioterapia, która powoduje zmniejszenie się guzów i hamuje rozrost komórek raka.

Mimo znacznej poprawy wyników leczenia, różnych kombinacji leków i przeszczepu szpiku, nadal nie ma całkowicie skutecznej metody leczenia chłoniaków nieziarniczych.

Inaczej jest w odniesieniu do ziarnicy złośliwej – silna chemioterapia i radioterapia poprawiają rokowania – wyleczyć można nawet 90% chorych. Intensywna chemioterapia, choć może zniszczyć całkowicie komórki nowotworowe, ma także niekorzystne działanie na organizm.

Wpływa na szpik kostny, może spowodować anemię, problemy z krzepnięciem krwi i zwiększa ryzyko poważnych infekcji. Krótkotrwałe skutki chemio- i radioterapii to wypadanie włosów, zmiany koloru skóry, nudności, wymioty.

Długotrwałe leczenie może doprowadzić do uszkodzenia nerek, niepłodności, problemów z tarczycą i innych.

Nowe metody leczenia chłoniaków obejmują zastosowanie przeciwciał do dostarczenia leków, wprowadzanie chemioterapeutyków i radioaktywnych substancji chemicznych bezpośrednio do komórek chłoniaka.

Takie leczenie może zapobiec niekorzystnym skutkom obecnego leczenia chemio- i radioterapeutykami.

O rokowaniach pacjenta chorego na chłoniaka decyduje rodzaj choroby. Chorzy na chłoniaka nieziarniczego mają małe szanse na całkowite wyleczenie. Jest możliwe co prawda osiągnięcie stadium remisji, jednak choroba może wrócić.

Należy jednak podkreślić, że czas przeżycia w przypadku tego rodzaju chłoniaków, nawet bez leczenia, może wynosić nawet kilkanaście lat od diagnozy.

W przypadku chłoniaka nieziarniczego agresywnego możliwe jest uzyskanie całkowitego wyleczenia nawet u połowy z wszystkich chorych.

W przypadku chłoniaka Hodgkina, są odnotowywane najlepsze efekty leczenia: całkowite wyleczenie możliwe jest nawet u 9/10 pacjentów, u których została rozpoznana ta choroba.

Źródła

1. Terapia celowana chłoniaków
2. Kułakowski A., Skowrońska-Gardas A. Onkologia. Podręcznik dla studentów medycyny, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003, ISBN 83-200-2737-3
3. Perek D. (red.) HARRISON - Onkologia, Czelej, Lublin 2009, ISBN 978-83-7563-008-4
4. Deptała A. Onkologia w praktyce, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3225-3
5. Janicki K. Hematologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001, ISBN 83-200-2431-5
6. Hołowiecki J. (red.), Hematologia kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3938-2
7. Urasiński I. Hematologia kliniczna, Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin 1996, ISBN 83-86342-21-8
8. Szczeklik A. (red.), Choroby wewnętrzne, Medycyna Praktyczna, Kraków 2011, ISBN 978-83-7430-289-0
9. Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3